Una paciente de 79 años de edad fue remitida a nuestro hospital por una estenosis aórtica grave y disnea progresiva por esfuerzo (NYHA estadio III). Era conocida por su hipertensión, hipercolesterolemia, coronopatía bitroncular con una estenosis estrecha de la arteria coronaria descendente anterior izquierda y estenosis no significativa de la arteria circunfleja, así como por insuficiencia arterial de los miembros inferiores (clasificación de Leriche estadio III) con colocación de stent en ambas arterias ilíacas comunes hace unos años. En el momento del ingreso, el examen físico reveló signos de insuficiencia cardiaca con edema de las extremidades inferiores y crepitaciones basales en la auscultación pulmonar. El resto del examen físico fue notable por una desaturación al 88% mientras respiraba aire ambiente, una presión arterial de 96/55 mmHg (presión media, 68 mmHg) con una frecuencia cardiaca en reposo de 86 b.p.m. Se detectó un murmullo aórtico sistólico (4/6) que irradiaba a las arterias carótidas en la auscultación cardiaca. El examen neurológico fue normal. Los resultados de laboratorio solo son relevantes para una elevación de NT-pro-BNP de 2800 ng/l. Antes de ser remitido a nuestra institución, se le realizó una ergometría. El paciente se detuvo tras un esfuerzo de 25 W (21% de lo previsto) debido a la disnea, que representaba 2,1 equivalentes metabólicos, lo que confirmó el mal estado físico del paciente. La coronariografía reveló una coronopatía bitroncular con estenosis estrecha (70-90%) de la arteria anterior descendente izquierda proximal y una estenosis B1 (50-70%) de la primera arteria marginal. La evaluación previa al TAVI se complementó en nuestra institución con un ECG, una ecocardiografía transtorácica, un angiograma de tomografía computarizada (TC) y una evaluación angiológica. El ECG reveló un ritmo sinusal sin ningún trastorno de repolarización. La PR fue de 150 ms y el QRS fue delgado. La ecocardiografía transtorácica confirmó una estenosis aórtica severa de alto gradiente con un gradiente medio de 43 mmHg y un área valvular < 0,5 cm2 (). La fracción de eyección del ventrículo izquierdo se conservó en un 73 % sin ninguna discinesia. Se realizó un angiograma por tomografía computarizada para planificar la TAVI. Mostró una puntuación de calcificación de 1625. El tamaño del anillo aórtico era de 19 × 23 mm y el área del anillo de 338 mm². La tomografía computarizada mostró una ateromatosis aórtica difusa toracoabdominal importante con placas potencialmente embolígenas con dos segmentos estenóticos yuxta-renales que reducían el lumen a 4 y 5 mm respectivamente (). La evaluación angiológica reveló una arteriopatía significativa del tronco supraaórtico. El paciente presentaba una estenosis del 50-69 % de la carótida interna derecha (velocidad sistólica máxima 250 cm/s, velocidad diastólica final 50 cm/s y relación arteria carótida interna/arteria carótida común 2,5) y una estenosis del 70-99 % de la carótida interna izquierda (velocidad sistólica máxima 450 cm/s, velocidad diastólica final 150 cm/s y relación arteria carótida interna/arteria carótida común 6,5). Había estenosis moderadas (>50 %) de ambas arterias carótidas externas. La evaluación de riesgos de la paciente demostró un EuroScore II de 7,67%. El equipo de cardiología la descartó para un reemplazo aórtico quirúrgico. Se decidió realizar un TAVI para esta estenosis aórtica severa de alto gradiente asintomática en una paciente con alto riesgo intraoperatorio. En pacientes con enfermedad aorto-ilíaca grave o con endografting previo, el acceso transfemoral para TAVI puede ser desafiante o incluso contraindicado. En el presente caso, el historial médico de colocación de stents en ambas arterias ilíacas y la ateromatosis difusa de la aorta abdominal fueron particularmente desafiantes. Se necesitaba un enfoque alternativo al TF-TAVI convencional. Se decidió realizar un TAVI transcervical después de realizar una endarterectomía de la bifurcación carotídea izquierda (). Se realizó una incisión de 8 cm a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, que se retrajo para exponer la bifurcación carotídea izquierda. Después de la administración de heparina (100 unidades/kg), los cirujanos vasculares de nuestra institución realizaron una endarterectomía carotídea clásica (CEA) de la bifurcación carotídea izquierda, después de pinzar las carótidas común, interna y externa. Se tuvo mucho cuidado para crear una transición distal suave en la porción distal restante de la arteria carótida interna, a fin de evitar la formación de un colgajo íntimo. La arteriotomía se cerró con un parche de politetrafluoroetileno (PTFE) de angioplastia ampliado (). La carótida se desaireó y se pinzó de acuerdo con la técnica clásica. Después de eso, el equipo de cirugía cardiaca realizó una punción arterial directa en la porción media del parche de PTFE. Después de una pequeña incisión con una cuchilla de tamaño 11, el dispositivo se insertó fácilmente. Al final del procedimiento, el parche se reparó con una sutura Prolene 6/0. El resto del procedimiento transcurrió sin incidentes. Dos días después de la TC-TAVI, la paciente desarrolló disnea y una desaturación al 79% mientras respiraba 3 L/min de oxígeno. La ecocardiografía transtorácica mostró una forma de D del ventrículo izquierdo, y el angiograma por TAC reveló una embolia pulmonar del lóbulo inferior derecho. La evaluación angiológica mostró una trombosis venosa profunda. Se hizo un diagnóstico de embolia pulmonar secundaria en el contexto de la hospitalización, y se instauró una anticoagulación terapéutica durante 3 meses con una evolución favorable. El seguimiento cardiaco fue bueno. La ecocardiografía transtorácica mostró una mejora de la sobrecarga derecha con una disminución de las presiones arteriales pulmonares de 86 mmHg a 52 mmHg y una disminución de la D-formación del ventrículo izquierdo. El gradiente transvalvular aórtico (máx/promedio) fue de 17/8 mmHg, y no hubo fuga paravalvular. El paciente fue dado de alta del hospital con clopidogrel 75 mg y apixaban 5 mg 2 veces/día el día 6. Hasta ahora, el paciente permanece asintomático y ha tolerado bien el TC-TAVI sin complicaciones cardíacas o neurológicas.