Una mujer de 59 años, fumadora, con antecedentes de hipertensión e hipercolesterolemia, fue admitida en el servicio de urgencias con un historial de 24 horas de aparición repentina de dolor torácico agudo y punzante que se irradiaba a la región interescapular. Su médico de cabecera le trató la hipertensión e hipercolesterolemia con un betabloqueante, una tiazida y una estatina. Su presión arterial braquial derecha al ingreso era de 151/97 mmHg sin diferencias significativas entre la derecha y la izquierda. Se registró un ritmo cardiaco regular de 87 lpm, una saturación de oxígeno del 91 % y una temperatura de 36,0 °C. Se administraron opioides intravenosos para controlar el dolor. El examen físico fue normal, excepto por crepitaciones basales bilaterales. El gas sanguíneo arterial mostró una alcalosis respiratoria (pH 7,46) con una disminución de pO2 (64 mmHg), una disminución de pCO2 (32 mmHg) y una HCO3 normal (22 mmol/l). El electrocardiograma mostró signos de hipertrofia ventricular izquierda con un índice de Sokolow > 35 mm sin signos de isquemia cardiaca o elevación del ST. Una angiografía por tomografía computarizada urgente reveló un RAArch con un ALSA que surgía de la KD con una disección aórtica tipo B que se extendía desde el ALSA hasta el nivel del diafragma junto con un hematoma peri-aórtico y un hemotórax derecho sin ninguna extravasación de contraste activa (). La paciente fue admitida en la unidad de cuidados intensivos para controlar agresivamente la presión arterial utilizando un bloqueo beta intravenoso. La ecocardiografía no mostró enfermedad cardiaca estructural ni valvular con una función cardiaca normal y sin derrame pericárdico. Se discutió el caso con el equipo multidisciplinario local de aorta y se decidió realizar una reparación semiaurgente para tratar esta disección aguda de tipo B con un hematoma peri-aórtico y un hemotórax derecho. Debido a la urgencia de la reparación, se optó por una reparación híbrida, que también estuvo influenciada por la elección de la paciente, que prefirió no someterse a una cirugía aórtica abierta a pesar de su corta edad, y por el hecho de que era físicamente incapaz de fumar. Preoperativamente, se colocó un drenaje espinal. En la sala híbrida, se introdujeron dos líneas arteriales radiales bilaterales, un catéter venoso central y un electrodo de estimulación rápida a través de la vena femoral izquierda. Un arco angiográfico demostró una arteria vertebral derecha dominante. Por ello, se realizó un bypass carótido-subclavio derecho (Gelsoft plus 6 mm, Terumo, Vascutek Ltd, Escocia, Reino Unido) seguido de un injerto de stent (31-31 200), que cubría toda la aorta torácica descendente y los ostia de ambas arterias subclavias, hasta 3 cm por encima del tronco celíaco (GORE® TAG® Conformable Thoracic Stent Graft with ACTIVE CONTROL, W.L. Gore & Associates, Flagstaff, EE. UU.). La ALSA se cerró con un tapón Amplatzer de 12 mm (Abbott vascular, Diegem, Bélgica) a través de la arteria braquial izquierda justo distal al KD. El angiograma de finalización mostró arterias carótidas comunes bilaterales y un bypass carótido-subclavio derecho, y remodelación aórtica sin flujo en el KD. Debido a la isquemia severa del brazo y la mano izquierdos, se realizó un bypass carótido-subclavio izquierdo (Gelsoft plus 6 mm) durante el mismo procedimiento (). El curso postoperatorio en la UCI se complicó con una infección respiratoria que requería antibióticos intravenosos, soporte ventilatorio y una estadía prolongada en la UCI. El CTA postoperatorio mostró bypasses patentes, remodelación aórtica y una fuga endoluminal mínima tipo IIa a nivel de la ALSA. La paciente fue dada de alta en buen estado cardiovascular y neurológico después de 3 semanas con una presión arterial bien controlada. Su medicación consistía en olmesartán 40 mg q.d., amlodipina 5 mg b.i.d., bisoprolol 10 mg q.d., atorvastatina 40 mg q.d. y 80 mg de aspirina q.d. Se le recomendó encarecidamente dejar de fumar. En el seguimiento de 1 y 3 meses, la paciente había dejado de fumar y todavía estaba fatigada pero en buen estado. El examen clínico mostró una cicatrización normal de la herida, pulsos braquiales y femorales normales bilaterales y un buen control de la presión arterial. En el seguimiento de 3 meses, un seguimiento de CTA mostró una buena posición del injerto de endoprótesis vascular, derivaciones carótido-subclavias patentes, un tipo IIa de fuga endoluminal disminuido y una disminución en el tamaño del falso lumen y la KD ().