Un hombre de 51 años de edad fue hospitalizado en nuestro departamento tras la aparición repentina de una hemiparesia izquierda. La tomografía computarizada (TC) cerebral y la angiografía por tomografía computarizada (ATC) realizadas al ingreso mostraron un aneurisma gigante de la arteria cerebral media derecha sin hemorragia subaracnoidea (HSA), pero con efecto masa []. La angiografía cerebral basal confirmó la presencia de un aneurisma gigante (de unos 20 × 30 mm con los mayores diámetros perpendiculares en la proyección anteroposterior) en la bifurcación de la arteria cerebral media. El flujo vascular a través de la arteria cerebral media era muy lento y su opacificación por contraste se retrasó con respecto a la arteria cerebral anterior (ACÁ) ipsilateral en 1,75 s []. No se observaron oclusiones embólicas. Las imágenes angiográficas de la arteria carótida izquierda y del complejo vertebro-basilar fueron normales. Al ingreso, se administró una terapia antiedema con dexametasona, que favoreció la recuperación casi completa de los síntomas en unos pocos días. Con el objetivo de evitar cualquier interrupción del flujo sanguíneo, decidimos llevar a cabo una estrategia terapéutica combinada con colocación de stent y cirugía. La colocación de stent protegería la MCA y sus ramificaciones durante las maniobras quirúrgicas de disección y recorte del aneurisma. El día de la cirugía, bajo anestesia general en la unidad de radiología, se colocó por primera vez un stent Enterprise (4,5 × 37 mm) (Cordis Neurovascolar, Miami Lakes, Florida, EE. UU.) desde la dicotomía carótida derecha hasta el segmento proximal M2 del tronco inferior. Después se colocó un stent desviador de flujo Silk (2,5 × 15 mm) (Balt, Montmorency, Francia) desde el segmento distal M1 hasta el segmento proximal M2 del tronco inferior para completar la cobertura del cuello del aneurisma. No se colocó ningún stent en el tronco superior M2 más delgado de la MCA derecha. Al final del procedimiento endovascular, se realizó un angiograma que mostró un importante estancamiento de sangre dentro del saco, permeabilidad de la MCA y la posición correcta de ambos stents []. En este momento, el paciente fue trasladado a la sala de operaciones de neurocirugía, donde se realizó un enfoque pterional estándar. Una vez que se abrió la fisura silviana, el aneurisma fue visible de inmediato. Se vio que los dos troncos M2 estaban firmemente adheridos al saco. El tronco inferior era más grande y el stent desviador de flujo Silk era visible a través de la transparencia de la pared arterial. La colocación de stents había hecho que el vaso fuera más rígido [Figura y] y facilitó significativamente la manipulación quirúrgica durante la disección y también evitó los espasmos arteriales. Después de liberar el tronco superior M2 [], se expuso el cuello del aneurisma y se aplicaron múltiples clips. Debido a la consistencia del cuello, el primer clip tendía a deslizarse sobre el cuello, que en efecto estaba protegido por el stent. Tres clips y la apertura del aneurisma fueron necesarios para colapsar el saco, que luego se resecó []. A pesar del stent previo, se produjo una abundante hemorragia durante el vaciado del saco. Como era de esperar, la permeabilidad de los vasos permaneció protegida por los stents durante toda la fase quirúrgica. Después de la cirugía, el paciente permaneció en la unidad de cuidados intensivos durante 2 días. Al despertar, mostró una moderada hemiparesia izquierda, que mejoró 3 semanas después de la cirugía. Una tomografía computarizada postoperatoria mostró hipodensidad alrededor del campo quirúrgico []. El monitoreo de angiografía cerebral al cabo de un año mostró la exclusión completa del saco aneurismático, no se observó demora en la fase venosa, mientras que se registró un flujo óptimo a través de ambas ramas M2 [] Un aspecto importante es el manejo de la terapia anticoagulante/antiplaquetaria. Utilizamos un protocolo estándar para la colocación de stents solos o con bobinado de la siguiente manera: 5 días de doble antiplaquetaria antes del procedimiento con ácido acetilsalicílico (100 mg una vez al día) y clopidogrel (75 mg una vez al día), un bolo de 5000 UI de heparina al inicio del tratamiento seguido de 1000 UI de heparina por hora durante el procedimiento. Después de eso, administramos ambos fármacos antiplaquetarios durante los primeros 3 meses y luego solo ácido acetilsalicílico durante los siguientes 2 meses después del procedimiento a las dosis reportadas en el régimen de pretratamiento. En este caso, decidimos modificar la terapia estándar en los días previos y en el día del tratamiento combinado. Tres días antes del tratamiento combinado, se interrumpió la profilaxis con heparina, que se inició al ingreso, y se administró por vía oral una terapia antiplaquetaria con ácido acetilsalicílico (100 mg una vez al día). El día del tratamiento combinado, se administró una doble terapia antiplaquetaria. Se administró ácido acetilsalicílico (100 mg una vez al día) antes de la colocación de la endoprótesis vascular y clopidogrel (75 mg una vez al día) justo después de cerrar la duramadre. No se administró bolo de heparina al comienzo del procedimiento endovascular. No obstante, como en todos los procedimientos endovasculares, todos los sistemas de lavado a presión se heparinizaron completamente. Un día después de la cirugía, el paciente inició la terapia estándar con ambos fármacos antiplaquetarios durante los primeros 3 meses y luego con ácido acetilsalicílico solo durante los siguientes 2 meses en las dosis habituales. En este caso, no se gestionaron problemas particulares de hemorragia inmediata o posterior de la herida.