Se le diagnosticó a una mujer de 68 años cáncer pélvico renal izquierdo mediante una tomografía computarizada mejorada después de que presentara una hematuria macroscópica. La imagen de la tomografía computarizada mostró una masa que se intensificaba en la zona. La citología de la orina reveló células de clase III y la cistoscopia no sugirió la presencia de un tumor aparente en la vejiga. Se le practicó una nefroureterectomía total y una disección regional de los ganglios linfáticos sin mayores complicaciones perioperatorias. La lesión en la muestra de patología quirúrgica se identificó como un UC de alto grado (pT2 con invasión linfovascular), pero no hubo metástasis en los ganglios linfáticos circundantes (0/7). Ocho meses después de la cirugía, la cistoscopia de seguimiento reveló una recurrencia dentro de la vejiga, que se confirmó como un UC tras el análisis de la biopsia. En ese momento, los estudios de imagen (tomografía computarizada y tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada) detectaron una recurrencia local (circundante al riñón original) y un agrandamiento de los ganglios linfáticos paraaórticos consistente con la metástasis. Se administró quimioterapia (cisplatino + gemcitabina) como tratamiento sistémico de primera línea inmediatamente después de que se hiciera el diagnóstico. Dos meses después, la TC mostró un aumento en el tamaño del LN paraaórtico consistente con PD, y el tratamiento se cambió a ICI con pembrolizumab. Sin embargo, las posteriores exploraciones de TC revelaron no solo un aumento en el tamaño del LN paraaórtico sino también en el LN subclavio izquierdo y en el LN del hilio renal derecho 3 y 4 meses después del inicio de pembrolizumab, respectivamente, que también satisfacían los criterios de PD. Se interrumpió el tratamiento con pembrolizumab y, después de analizar con el paciente los riesgos y beneficios de cada régimen de quimioterapia de tercera línea, decidimos iniciar un tratamiento con GD, que produjo un crecimiento tumoral global continuo. En ese momento, el paciente se quejó de un dolor de espalda izquierdo insoportable, que se consideró causado por una recurrencia local que invadía los músculos circundantes. Se administró RT (30 Gy en 10 fracciones) a la lesión considerada como la fuente del dolor; esto produjo un alivio de los síntomas espectacular. La TC 2 meses después del inicio de la RT mostró una reducción de la lesión irradiada de 51 a 8 mm, así como una reducción de algunos LN no irradiados, como dos LN paraaórticos (n.º 1: 30-24 mm, n.º 2: 28-13 mm) y el LN hilar renal derecho (16-7 mm) (Fig.