Una mujer de 38 años con antecedentes de enfermedad de Crohn y un diagnóstico reciente de nefropatía membranosa confirmada por biopsia con trombosis de la vena renal izquierda, presentó una lesión renal aguda grave, no oligúrica y sobrecarga de volumen. Cuatro meses antes de la presentación actual, la paciente acudió al servicio de urgencias con dolor en el flanco izquierdo y edema en las extremidades inferiores. Las exploraciones realizadas en ese momento revelaron trombosis de la vena renal izquierda (diagnosticada mediante ecografía Doppler) junto con proteinuria de rango nefrótico (relación albúmina-creatinina en orina [UACR] de 7900 mg/g) e hipoalbuminemia (2,3 g/dL) pero con función renal preservada (creatinina sérica de 0,76 mg/dL, tasa de filtración glomerular estimada [eGFR] de 100 ml/min/1,73m2). Se inició tratamiento anticoagulante terapéutico, irbesartán y furosemida y se la derivó para una evaluación de nefrología ambulatoria urgente. En la visita de nefrología una semana después, la microscopía de orina no reveló hematuria microscópica ni cilindros celulares. La evaluación serológica incluyó C3 y C4 normales; títulos de anticuerpos antinucleares (ANA) negativos, ANCA, anti-GBM y PLA2R negativos; electroforesis de proteínas séricas y urinarias sin bandas monoclonales; y serologías negativas para virus de inmunodeficiencia humana (HIV), hepatitis B y hepatitis C. La paciente negó haber tomado fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La semana siguiente, la paciente se sometió a una biopsia renal e hipoalbuminémica (1,9 g/dL). La microscopía de orina reveló ahora eritrocitos dismórficos con unos pocos cilindros de eritrocitos. La evaluación serológica demostró ahora un nivel bajo de C3 (0,32 g/L; rango de referencia 0,90-1,80 g/L), mientras que el nivel de C4 permaneció normal. Los títulos de anticuerpos ANCA, anti-GBM y PLA2R siguieron siendo negativos. La prueba de estreptozima fue negativa. Los cultivos de sangre, orina y esputos fueron negativos. La ecografía Doppler mostró venas renales bilaterales permeables con resolución de la trombosis de la vena renal izquierda previa (en particular, esto no pudo descartar definitivamente la trombosis de la vena renal residual dada la limitada sensibilidad y especificidad de la ecografía) []. Una exploración de ventilación/perfusión tuvo una baja probabilidad de embolia pulmonar. Su hipoxia y sobrecarga de volumen fueron refractarias a la diuresis intravenosa agresiva con administración concurrente de albúmina hipertónica intravenosa, y se inició la hemodiálisis. Dado su curso clínico atípico y la sospecha de desarrollo de una glomerulonefritis rápidamente progresiva, se realizó una biopsia renal repetida. La biopsia repetida demostró el siguiente conjunto de hallazgos que se superponían a un fondo de nefropatía membranosa: hipercelularidad endocapilar con predominio de neutrófilos, proliferación mesangial, hinchamiento de células endoteliales y crecientes celulares activos en 6/32 glomérulos. Cero de 32 glomérulos estaban globalmente esclerosados sin atrofia tubular significativa. El patrón de inmunofluorescencia no cambió con tinción granular en los bucles capilares para C3, IgG, kappa y lambda; IgA e IgM fueron negativos. La microscopía electrónica mostró ahora numerosos depósitos subepiteliales y mesangiales electrónicos densos dispersos junto con varias lesiones de «joroba». Basándose en estos hallazgos, se hizo un diagnóstico de glomerulonefritis posinfecciosa (PIGN, que se cree que está relacionada con su neumonía reciente) superpuesta a la nefropatía membranosa. Debido a la combinación de la falta de mejora de la nefropatía membranosa durante la ventana de observación y la idea de que los efectos antiinflamatorios de los corticosteroides pueden proporcionar beneficios durante su presentación aguda, se inició el tratamiento con el régimen «modificado de Ponticelli» con corticosteroides y ciclofosfamida (dosis diaria de 1,5 mg/kg en lugar de cíclica). A las dos semanas de iniciar la inmunosupresión, ya no dependía de la diálisis y su volumen mejoró mientras que los diuréticos se redujeron gradualmente. Un mes después del alta, su creatinina sérica había mejorado a 1,36 mg/dL, la UACR había mejorado pero se mantenía en un rango nefrótico de 11.044 mg/g, y la albúmina sérica había aumentado a 3,1 g/dL. Un año después del alta (y 6 meses después de completar la inmunosupresión), su creatinina sérica se había normalizado a 0,72 mg/dL, la UACR había disminuido a un rango no nefrótico de 429 mg/g, y la albúmina sérica se había normalizado a 4,2 g/dL.