Una paciente de 57 años con cardiomiopatía no isquémica, sin otras comorbilidades, presentó disnea de clase III de la New York Heart Association (NYHA) y tomaba medicamentos óptimos para la insuficiencia cardiaca, entre ellos, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueadores beta, bloqueadores de los receptores de mineralocorticoides y diuréticos de asa, durante un año. El examen físico reveló los siguientes resultados: pulso de 105 lpm; presión arterial de 100/70 mmHg; y venas del cuello congestionadas con edema leve bilateral de los miembros inferiores. El electrocardiograma (ECG) mostró bloqueo de rama izquierda con duración de QRS de 150 ms () sin una mejora notable. Se la evaluó mediante ecocardiografía, que reveló un ventrículo izquierdo dilatado con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (EF) = 25 % mediante 2D, regurgitación tricuspídea y mitral grave con hipertensión pulmonar leve. La evaluación de la disincronía mecánica reveló un aumento del retraso septal a la pared posterior (170 ms) (). Se realizó una angiografía coronaria por tomografía computarizada para descartar la estenosis de la arteria coronaria. El paciente era candidato para CRT. Durante el procedimiento, el paciente estaba sedado consciente. Después de la esterilización y la preparación del paciente, se realizó una incisión pectoral izquierda para la canulación y el cableado de la vena subclavia izquierda. El seno coronario se canuló con éxito utilizando un catéter electrofisiológico no desviable decapolar (catéter Response-Decapolar CSL-Catheter 6-F, St. Jude Medical) y luego se introdujo un catéter CS sobre él. Tras la canulación exitosa del CS, la venografía coronaria mostró dos ramas; una gran vena cardiaca y una pequeña rama lateral con una torsión proximal (). Con una vaina de CS que avanzaba a lo largo de la gran vena cardiaca, la venografía demostró una gran vena posterolateral que se llenaba de forma retrógrada con una marcada tortuosidad proximal (). Se realizó el cableado de la ramificación lateral con un cable de angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) PT2 LS de 0,014 pulgadas (Boston Scientific), pero la posición del cable era inestable debido al pequeño tamaño de la vena, además de la estimulación del nervio frénico. Cambiamos a la canulación de la vena posterolateral, que se conectó con dificultad utilizando un alambre PT2 LS PTCA de 0.014 pulgadas (Boston Scientific). El avance del conductor LV sobre el alambre falló, por lo que se avanzó fácilmente un globo coronario compatible, el catéter de globo Maverick PTCA (Boston Scientific) de 1.5 x 15 mm hasta el segmento distal de la vena. El globo se infló hasta 8 ATM en el orificio de la vena posterolateral, intentando avanzar el conductor a lo largo del alambre PTCA, pero nuevamente no pudimos insertar el conductor (). Se utilizó otro alambre guía intermedio Asahi de 0,014 pulgadas (Asahi Intec, Japón) avanzado (alambre guía y técnica de anclaje) para la estabilidad de la vaina y la facilitación de la inserción del conductor CS. Se probó la técnica del alambre guía intermedio utilizando dos alambres de angioplastia (alambre PT2 MS PTCA de 0,014 pulgadas y alambre intermedio Asahi de 0,014 pulgadas) para enderezar la vena posterolateral. La técnica de anclaje utilizando el globo de PTCA Maverick posicionado en la parte distal de la vena posterolateral y su eje mantenido con fuerza hacia atrás. Ambas técnicas tampoco lograron implantar el conductor. No pudimos canalizar la vena utilizando un sub-selector (). Debido a la tortuosidad venosa y a la válvula competente severamente evidenciada por el llenado venoso tardío, además de los ensayos de todas las intervenciones disponibles, decidimos usar el seguimiento asistido por balón (BAT) para superar la válvula competente. Se usó el catéter de balón para PTCA Maverik no conforme (NC) (Boston Scientific) 2 × 20 mm que sobresalía del sub-selector y se infló a 12 ATM y tanto el sub-selector como el balón se avanzaron sobre el alambre guía intermedio PTCA Asahi para pasar tanto la válvula competente como el segmento tortuoso y también para evitar la disección CS (efecto Razor). El sub-selector pasó y canuló con éxito la vena posterolateral y luego se implantó fácilmente el conductor LV (St. Jude Medical-QUICKFLEX-Left-Heart Lead-86 cm) y finalmente a través de él ( y). Se obtuvieron buenos parámetros de detección y ritmo sin estimulación diafragmática. Por último, se implantó de forma convencional el electrodo del ventrículo derecho (RV) (St. Jude Medical-Tendril STS Pacing Lead, 58 cm) en el ápex del RV y luego el electrodo de la aurícula derecha (RA) en el apéndice de la aurícula derecha (St. Jude Medical-Tendril STS pacing lead, 52 cm). Todos los electrodos se conectaron a una batería de marcapasos biventricular (St. Jude Medical-Allure RF) que se implantó por vía subcutánea en el bolsillo. El ECG posterior a la implantación mostró una duración de QRS de 92 ms con R dominante en V1. El seguimiento del paciente después de 3 y 6 meses mostró que el paciente tenía clase II de la NYHA, la EF mejoró a 35 y 38 %, y todos los cables implantados seguían en su lugar.