Se remitió al servicio de urgencias del departamento de ciencias clínicas de animales de compañía de la facultad de veterinaria de la Universidad de Utrecht un perro pastor alemán macho de 11 años de edad, que presentaba un historial de dos días de disnea aguda y debilidad generalizada. Se le habían realizado vacunaciones y desparasitaciones con regularidad. El perro había visitado el sur de Europa seis meses antes de la presentación. No se le habían administrado fármacos antes del desarrollo de los signos clínicos y no se habían notificado circunstancias ambientales que pudieran causar disnea (por ejemplo, exposición al tabaco o a disolventes orgánicos o al polvo). El examen físico mostró un perro reactivo pero letárgico con debilidad generalizada, disnea severa, membranas mucosas cianóticas, tiempo de llenado capilar prolongado, pulsos periféricos débiles, taquicardia (frecuencia cardiaca 180 latidos/min) y un murmullo sistólico de grado uno de seis con el punto de máxima intensidad sobre el vértice cardiaco derecho. Se escucharon sonidos pulmonares agudos en la auscultación pulmonar. El recuento sanguíneo completo (CBC) mostró una leucocitosis madura leve (glóbulos blancos: 18.9 × 109/L; intervalo de referencia 4.5–14.6 × 109/L) y un hematocrito del 56% (intervalo de referencia 42–61%). La bioquímica no mostró anormalidades. El análisis de gases arteriales mostró una hipoxemia severa (PaO2: 48.5 mm Hg; intervalo de referencia 85–103 mm Hg) e hipocapnia leve (PaCO2: 27.0 mm Hg; intervalo de referencia: 32–43 mm Hg). La causa sospechada para la hipocapnia fue la hiperventilación. Las concentraciones de dímero D y antitrombina estuvieron dentro de los intervalos de referencia. La prueba de antígeno de Dirofilaria immitis (SNAP® Heartworm RT Test, IDEXX Laboratories) y el examen fecal (técnica de flotación y aislamiento larvario de Baermann) fueron negativos. Las radiografías torácicas mostraron una dilatación del tronco de la arteria pulmonar y una cardiomegalia del lado derecho La ecocardiografía se complicó gravemente debido a la ansiedad y el jadeo del perro y, por lo tanto, se limitó. Mostró una dilatación severa del ventrículo derecho, una dilatación uniforme leve de la arteria pulmonar principal, un aplanamiento sistólico del tabique interventricular y una regurgitación tricuspídea moderada. La aplicación de la ecuación de Bernoulli modificada a la velocidad del chorro de regurgitación tricuspídea mostró una presión sistólica estimada de la arteria pulmonar de 77 mm Hg, calificada como PH grave (referencia < 25 mm, PH grave > 75 mm Hg) ([]). Las dimensiones del ventrículo izquierdo se redujeron notablemente, lo que coincidió con la reducción del volumen del lado izquierdo. Se realizó una ecocardiografía con contraste salino, que fue negativa, lo que excluyó la derivación intra y extra cardiaca derecha-izquierda. Para abordar la hipoxemia grave y la PH, el perro se colocó en una jaula de oxígeno con una concentración de oxígeno inspirado de entre 40 y 50%. Además, se administró 1,5 mg/kg/8 h de sildenafil oral (Viagra®, Pfizer, Nueva York, EE. UU.) y 0,25 mg/kg/12 h de pimobendan oral (Vetmedin®, Boehringer Ingelheim, Alemania). Esta terapia no afectó significativamente el estado clínico del perro. Sin embargo, la hipoxemia arterial mejoró levemente después del primer día de terapia (PaO2 aumentó de 48,5 a 53 mm Hg, intervalo de referencia 85–103 mm Hg). El ecocardiograma se repitió el tercer día de terapia y los cambios ecocardiográficos y la gravedad de la PH se redujeron notablemente. La dilatación del ventrículo derecho había disminuido drásticamente, el tabique interventricular ya no estaba aplanado y el gradiente de presión de la regurgitación tricuspídea se redujo de 77 mm Hg a 41 mm Hg (referencia < 25 mm Hg). Por lo tanto, la terapia con pimobendan y sildenafil se continuó durante el período de hospitalización (7 días). Como pasos diagnósticos adicionales, se realizaron una tomografía computarizada (pre y postcontraste) con apnea, seguida de una biopsia pulmonar quirúrgica en la misma sesión de anestesia, 4 días después de la presentación inicial. Se usó un tomógrafo computarizado helicoidal de una sola capa (Philips Secura, Philips NV, Eindhoven, Países Bajos). La configuración técnica incluyó capas helicoidales de 3 mm, 120 kV, 200 mA, 292 mm de campo de visión, 512 × 512 de matriz y un algoritmo de alta frecuencia espacial. En las imágenes de tomografía computarizada, el parénquima pulmonar mostró sutiles nódulos de vidrio esmerilado centrolobulares y una arteria pulmonar agrandada. Las líneas septales, el derrame pleural y la linfadenopatía estaban ausentes. Los hallazgos de tomografía computarizada fueron compatibles con PH sin un diagnóstico concluyente. Después de la tomografía computarizada, se tomó una biopsia pulmonar del lóbulo pulmonar craneal izquierdo (3 × 2 cm) para examen histopatológico con una mini toracotomía. Directamente después de este procedimiento, se inició una terapia con dexametasona (0.25 mg/kg q24 h I.V., Rapidexon ®, Eurovet Animal Health, Bladel, Países Bajos) como último recurso mientras se esperaban los resultados histopatológicos (3 días). La histopatología de la biopsia pulmonar quirúrgica mostró una neumonía histiocítica intersticial crónica moderada de etiología desconocida y atelectasia por hematoxilina y eosina, ácido periódico-Schiff y tinciones de Van Gieson. Los cambios vasculares no se identificaron claramente al inicio. Debido a la mala respuesta al tratamiento iniciado y al presunto mal pronóstico basado en los resultados histopatológicos, el perro se sacrificó. Se realizó una autopsia con el consentimiento informado del propietario. La patología macroscópica de los pulmones mostró pulmones firmes moderadamente colapsados con un aspecto moteado difuso con múltiples focos de color rojo oscuro de 1 × 1 × 3 mm, y pequeños números de focos blancos de 1 × 1 × 1 mm, a menudo rodeados por una zona de demarcación de color rojo oscuro distribuida aleatoriamente en todos los lóbulos pulmonares. La histopatología habitual de los pulmones mostró remodelación vascular multifocal. Para diferenciar entre arterias y venas pequeñas, algo esencial para diagnosticar la enfermedad pulmonar venooclusiva, se agregó una tinción adicional que visualizaba las fibras elásticas y el colágeno (resorcinol fucsina de Weigert) para identificar las láminas elásticas. En este perro, como en las personas con enfermedad pulmonar venooclusiva, se vieron afectados los tres compartimentos (arterias, venas y capilares) de la microcirculación pulmonar, aunque los cambios en el sistema venoso pulmonar fueron los más pronunciados. Las lesiones venulares incluían proliferación intimal concéntrica severa, obliteración parcial o completa de los lúmenes y recanalización post-trombótica. Las lesiones capilares se organizaron en focos, más evidentes adyacentes a las venas remodeladas y se caracterizaron por la proliferación de células endoteliales de plomo (similares a la PCH). La congestión segmentaria de los capilares alveolares también se asoció regularmente con los focos de PCH. Las lesiones arteriales se asemejaron a las de la HAP con engrosamiento intimal concéntrico por aumento de la matriz extracelular e hipertrofia medial, pero las lesiones plexiformes complejas estaban ausentes. Estos hallazgos fueron consistentes con los descritos por Williams et al. [] y, por lo tanto, con el equivalente humano de la enfermedad pulmonar venooclusiva. El ADN genómico del caso se aisló de sangre con EDTA utilizando un robot de extracción Chemagen semiautomático (PerkinElmer Chemagen Technologie GmbH) y se almacenó a -20 °C. Aproximadamente 6 años después, el ADN genómico del caso y un GSD sano no relacionado se analizaron mediante secuenciación del genoma completo. La integridad del ADN se verificó en un Bioanalyzer (Agilent, Santa Clara, EE. UU.) y se cuantificó utilizando Qubit dsDNA HS (Thermo Fisher Scientific, Waltham, EE. UU.). Se prepararon bibliotecas de ADN utilizando el kit de preparación de bibliotecas TruSeq Nano (kit de preparación de bibliotecas TruSeq Nano, Illumina, San Diego CA, EE. UU.) utilizando 200 ng de entrada de ADNg. Se obtuvo información de secuenciación del genoma completo con una cobertura de 30x utilizando un instrumento HiSeqX Ten (instrumento HiSeqX Ten, Illumina, San Diego CA, EE. UU.) y 2 × 150 pares de bases de lecturas de extremos emparejados. Los datos se procesaron con nuestra canalización desarrollada internamente v1.2.1 () que incluye análisis de mutación somática (Strelka, VarScan, FreeBayes y MuTect) y un kit de herramientas de análisis del genoma (GATK v. 3.2.2) [] de acuerdo con las directrices de mejores prácticas []. Las lecturas de secuencia se mapearon contra el genoma de referencia canino (CanFam 3.1) utilizando el alineamiento de Burrows-Wheeler con coincidencias exactas máximas (BWA-MEM) v0.7.5a [] seguido de duplicados marcados, fusión de carriles y realineamiento de indeles. No se realizó calibración de base. En la medicina humana, se ha sugerido que las mutaciones en BMPR2, ACVRL1, ENG, KCNK3, CAV-1 y SMAD9 son causantes de una forma autosómica dominante de HAP [] Estos genes se incluyeron en los análisis para evitar la falta de mutaciones candidatas debido a una clasificación fenotípica errónea. La comparación de los casos y los controles, el análisis de estos genes reveló 196 variantes intrónicas únicas. La comparación de la secuencia de EIF2AK4 en el caso y el GSD sano reveló 124 variantes únicas, de las cuales 9 estaban ubicadas en la 3`-UTR, 112 eran variantes intrónicas y 3 eran exónicas. El caso era un mutante homocigótico para c.2961T>C y c.1266G>A, se encontró una variación heterocigótica en c.2092G>A. La validación de la variante se realizó mediante secuenciación de Sanger en productos amplificados de la reacción en cadena de la polimerasa a partir de ADN genómico utilizando Platinum Taq Polymerase (Invitrogen). Después del tratamiento con exonucleasa I, se realizaron reacciones de secuenciación de ADN utilizando BigDye v3.1, se secuenciaron en un ABI3130XL y se analizaron en Lasergene (versión 12.0 DNASTAR). Cuatro de los cinco GSD adicionales, desconocidos para cualquier forma de estrés respiratorio y de edad ≥ 10 años, revelaron el genotipo idéntico al caso y, por lo tanto, se excluyeron como variantes causales para la HAP.