Los autores obtuvieron el consentimiento informado por escrito de la paciente. No se solicitó la aprobación del IRB, ya que este artículo es un informe de caso. La paciente era una mujer de 65 años con antecedentes de hipertensión, hiperlipidemia, diabetes, oclusión aterosclerótica de la arteria subclavia derecha y la arteria femoral derecha, y aneurisma aórtico torácico. Fue admitida en nuestro hospital con una queja de hemiparesia derecha (prueba de fuerza muscular = 2) y afasia motora. La escala de Glasgow para el coma fue E4V3M6 a su ingreso. La resonancia magnética ponderada por difusión de la cabeza mostró una zona de alta intensidad en el córtex insular izquierdo y el lóbulo temporal izquierdo []. La arteria subclavia izquierda no estaba clara []. El electrocardiograma mostró ritmo sinusal a su ingreso. Nuestro neurólogo inició un tratamiento conservador con heparina (10.000 U/día) y clopidogrel 75 mg/día. Los síntomas de la paciente mejoraron al día siguiente de su ingreso; no obstante, persistió una leve hemiparesia (prueba de fuerza muscular = 4). El neurólogo nos consultó el día 6 sobre el tratamiento quirúrgico de la paciente. La angiografía por resonancia magnética computarizada (ARM) de la cabeza mostró una oclusión completa de la arteria subclavia izquierda, que se extendía desde su origen hasta justo antes de la bifurcación de la carótida. Se sospechó una oclusión tipo 1A de la arteria carótida externa. La arteria carótida externa izquierda se anastomosó con la arteria vertebral izquierda a través de una pequeña rama de la arteria occipital []. La arteria comunicante anterior estaba bien desarrollada, aunque había un pequeño aneurisma no roto []. La arteria comunicante posterior izquierda era hipoplásica []. La paciente había sido sometida a un tratamiento quirúrgico para un aneurisma aórtico torácico con reemplazo vascular 7 meses antes en otro hospital. La ARM también mostró una estenosis severa de la arteria subclavia izquierda y una estenosis intermedia de la arteria braquiocefálica derecha []. Sospechamos una oclusión de la arteria carótida en el sitio de anastomosis del injerto vascular sintético. No realizamos una angiografía cerebral por temor a una lesión por catéter sintético del injerto vascular en el sitio de anastomosis. La SPECT de emisión de fotones individuales mostró una disminución general del flujo sanguíneo en el hemisferio cerebral izquierdo en reposo []. La SPECT de estrés con acetazolamida no se realizó en la fase inicial del accidente cerebrovascular isquémico, ya que existía el riesgo de un accidente cerebrovascular recurrente. La paciente experimentó un segundo accidente cerebrovascular el día 16. La resonancia magnética ponderada por difusión mostró áreas de alta intensidad en los lóbulos temporal y parietal izquierdos []. La paciente presentó hemiparesis derecha, afasia motora y síndrome de Gerstmann. Se administró hidrato de argatroban (30 mg/día durante 2 días, seguido de 10 mg/día durante 5 días) y aspirina (200 mg/día). El día 17, sus síntomas mejoraron, excepto la hemiparesis derecha persistente (prueba de fuerza muscular = 4) y el síndrome de Gerstmann. A pesar de la atención médica intensiva, la paciente sufrió un accidente cerebrovascular recurrente. El flujo sanguíneo colateral de la arteria posterior de comunicación hipoplasia no era viable. Además, el flujo sanguíneo colateral de la circulación posterior a través de la anastomosis de la arteria occipital no se consideró debido a la estenosis severa de la arteria braquiocefálica derecha. Por lo tanto, el desarrollo del flujo sanguíneo colateral no fue posible después de una terapia antiplaquetaria múltiple a largo plazo. Además, no esperábamos que el riesgo de hiperperfusión fuera tan alto, ya que el flujo sanguíneo de la arteria CCA unilateral se comparte con la arteria ICA bilateral. Por lo tanto, decidimos realizar una reconstrucción vascular quirúrgica en la fase aguda del accidente cerebrovascular. Debido a la estenosis severa de la arteria subclavia izquierda, no se pudo realizar un bypass de la arteria subclavia izquierda o axilar a la carótida. Consultamos a nuestro cirujano endovascular sobre el riesgo de realizar una angioplastia transcatéter. Existía el temor de que la sutura inducida por el catéter pudiera lesionar el injerto sintético de la aorta, lo que podría ser catastrófico si se realizara en este paciente. Además, deseábamos evitar una reconstrucción vascular complicada en dos etapas, que implicaría un bypass de la arteria subclavia a la carótida después de una angioplastia subclavia, para reducir la invasividad. Aunque consideramos la posibilidad de realizar un bypass de la arteria subclavia, la arteria subclavia izquierda era demasiado delgada para permitir un flujo sanguíneo suficiente. Además, el paciente tenía aneurismas no rotos en la arteria MCA derecha y en la arteria de comunicación anterior. Evitamos el bypass de la arteria subclavia en caso de que fuera necesario realizar un recorte quirúrgico para los aneurismas en el futuro. La arteria CCA derecha con estenosis intermedia era la única opción para el sitio del donante. El paciente tenía antecedentes de oclusión arteriosclerótica de la arteria femoral y de la arteria subclavia derecha y se había sometido a una reconstrucción vascular. No estábamos seguros de la condición del injerto de la arteria radial. Por lo tanto, decidimos realizar un bypass cruzado de la arteria carótida a la arteria carótida con un injerto vascular sintético. El día 25 se realizó cirugía reconstructiva vascular. Se administró doble antiagregante (aspirina 200 mg/día y clopidogrel 75 mg/día) hasta 7 días antes de la cirugía y se continuó con un único antiagregante (aspirina 200 mg/día) hasta la cirugía. El paciente se colocó en posición supina bajo anestesia general. Se realizó un potencial evocado somatosensorial (SEP), un potencial evocado motor (MEP) y un examen espectroscópico del infrarrojo cercano (NIRS). Primero se giró el cuello hacia el lado izquierdo unos 30º. Se realizó una incisión cutánea lineal a lo largo del músculo esternocleidomastoideo (SCM) para exponer la CCA derecha. Después de exponer 3 cm de la CCA derecha, se inició el procedimiento contralateral. Se giró el cuello hacia el lado izquierdo unos 30º y se realizó una incisión cutánea lineal a lo largo del SCM izquierdo. Se expuso la CCA izquierda, ECA e ICA. El verde de indocianina mostró un muñón de una CCA aislada. La longitud del muñón era de unos 10 mm. Basándose en la longitud del muñón y el diámetro de la CCA, se eligió un injerto vascular de Gore-Tex® Stretch y sutura Gore-Tex® CV-7 (W.L. Gore and Associates, Inc., Medical Product Division, Flagstaff, AZ, EE. UU.). Se realizó un túnel subcutáneo con un pasador de derivación y se pasó a través de un injerto sintético. Antes de la sujeción, se administraron 30 mg de edaravone, 125 mg de metilprednisolona, fenitoína 250 mg y 20 % de manitol (300 ml) para protección cerebral. También se infundió 4000 U de heparina. Se realizó una sujeción de la CCA derecha y se realizó una incisión vascular lineal con un bisturí de punta fina y se dilató la arteriotomía con un punzón aórtico. Como la arteria carótida era muy pequeña, no se usó el puente carotídeo, que podría haber interrumpido la sutura de la pared posterior. Después de completar la sujeción, se sujetó el injerto vascular y se liberó la CCA derecha. El tiempo total de sujeción de la arteria carótida derecha fue de 21 min 52 s. Después de ajustar la longitud del injerto sintético, se sujetó la arteria carótida izquierda y la arteria carótida derecha con un clip de aneurisma de titanio. Además, se sujetó el extremo proximal de la CCA derecha. Se realizó una incisión vascular lineal con un bisturí de punta fina, se dilató la arteriotomía con un punzón aórtico y se realizó la anastomosis del injerto sintético-CAC derecha de la misma manera que se hizo para el lado derecho. [] Los residuos y el aire se eliminaron mediante lavado a través del injerto sintético. Después de completar la anastomosis, se sujetó el injerto vascular y se liberó la CCA derecha. El tiempo total de sujeción de la arteria carótida derecha fue de 21 min 52 s. Después de soltar la sujeción, se observó buena pulsación del injerto sintético [] y no se observaron cambios notables en SEP, MEP y NIRS durante la cirugía. El curso postoperatorio del paciente fue sin incidentes. No se observaron síntomas neurológicos adicionales. Se realizó un control cuidadoso de la presión arterial para evitar el síndrome de hiperperfusión. La resonancia magnética postoperatoria no mostró infarto adicional. La TAC de cabeza y cuello mostró una permeabilidad perfecta del bypass cruzado [] y la SPECT postoperatoria (día 14 postoperatorio) no mostró una mejora notable del flujo sanguíneo cerebral [] Los síntomas del paciente mejoraron, pero persistió la acalculia y la alexia leves. El paciente tuvo una estenosis intermedia asimptomática de la arteria braquiocefálica derecha; por lo tanto, se consultó a un radiólogo intervencionista vascular. Se recomendó una observación cuidadosa con una sola medicación antiplaquetaria (aspirina 100 mg/día). El paciente fue dado de alta a un hospital de rehabilitación. Durante el seguimiento en la clínica ambulatoria, el paciente pudo realizar actividades diarias independientes y la MRA cervical mostró una permeabilidad perfecta del injerto sintético.