Una mujer caucásica de 45 años presentó una pérdida de peso de 20 kg en 9 meses y acantosis nigricans en la cara y en la zona lumbar y la ingle (A). Un año antes, se le había diagnosticado diabetes mellitus. El tratamiento inicial con metformina y sitagliptina no tuvo éxito. Los niveles de glucosa en plasma (500 mg/dl) y la hemoglobina glucosilada (HbA1c, 11.3%) fueron elevados. La terapia intensiva convencional con insulina y la administración de 600 IU/d a través de una bomba de insulina no lograron alcanzar niveles aceptables de glucosa en sangre. En el momento del ingreso, su índice de masa corporal era de solo 18 kg/m2. Iniciamos la administración continua de insulina por vía intravenosa. Para lograr niveles de glucosa en sangre de aproximadamente 300 mg/dL, se requerían aproximadamente 6 IU/h. Después de administrar la insulina por vía intravenosa durante 72 horas, comenzamos un plan de tratamiento intensivo con insulina convencional (insulina isofánica [NPH; Protaphane, Novo Nordisk Pharma GmbH] 50-50-50 IU, insulina humana rDNS [NovoRapid, Novo Nordisk Pharma GmbH] 26-34-34 IU, más corrección con un factor de 1:15, con un objetivo de glucosa en sangre de 90-120 mg/dL). Un examen exhaustivo no logró revelar ninguna causa (para)neoplásica para la pérdida de peso y la resistencia a la insulina. Consideramos la posibilidad de un síndrome de resistencia a la insulina tipo B debido a la acantosis nigricans combinada con la pérdida de peso y los elevados marcadores séricos de autoinmunidad, en especial, el antígeno A relacionado con el síndrome de Sjögren y la proteína antiribosómica P (). No obstante, un análisis inicial de anticuerpos del receptor de insulina fue negativo. Finalmente, un análisis de inmunoprecipitación fue muy positivo para los anticuerpos anti-receptor de insulina (A), lo que confirma el diagnóstico de resistencia a la insulina tipo B. Ni Ig iv (Intratect 20 g/d; Biotest Pharma GmbH) durante 6 días ni la plasmaféresis (cinco veces en 14 días) mejoraron su glucosa en sangre ni permitieron la reducción de la dosis diaria de insulina. Por ello, iniciamos a la paciente con un protocolo de combinación de rituximab (750 mg/m2 en dos dosis separadas por 2 semanas), ciclofosfamida (100 mg/d por vía oral, de forma continua) y dexametasona (40 mg/d durante 4 días al mes), de acuerdo con el protocolo del NIH (B) (), que fue bien tolerado. Las células B se agotaron dos semanas después de la primera aplicación de rituximab, pero volvieron a niveles casi normales 4 meses después sin recaída (B). La ciclofosfamida se retiró temporalmente debido a los bajos niveles de glóbulos blancos. No se notificaron otros efectos secundarios importantes. Durante los siguientes 2 meses, las dosis diarias de insulina pudieron reducirse a 30 IU/d, lo que ya indicaba una respuesta a la terapia. El bienestar de la paciente mejoró en gran medida. Los niveles de glucosa en ayunas oscilaron entre 80 y 110 mg/dL, y la HbA1c disminuyó de 11.8 a 9.9%. Cuatro meses después de su primera dosis de rituximab, el tratamiento con insulina pudo retirarse por completo, y los niveles de glucosa en sangre permanecieron dentro del rango normal de 66 a 107 mg/dL. La HbA1c continuó disminuyendo a 6.5% (B). La acantosis nigricans mejoró (B). En consonancia con la remisión clínica completa, los autoanticuerpos del receptor de insulina ahora fueron negativos (A). Por ello, interrumpimos la ciclofosfamida y la dexametasona y comenzamos un régimen de mantenimiento con azatioprina 100 mg diarios durante 1 año. La azatioprina se eligió debido a la experiencia con este fármaco inmunosupresor en el lupus eritematoso sistémico y porque muchos pacientes con resistencia a la insulina tipo B son positivos para los anticuerpos asociados al lupus, incluida nuestra paciente. Ella ha estado en remisión desde entonces (B).