Un hombre de 22 años fue admitido en nuestro hospital para un trasplante renal. Era el tercero de cinco hijos de padres no consanguíneos. No había antecedentes de ictericia neonatal grave. Se produjo púrpura de las extremidades inferiores, trombocitopenia y proteinuria sin ninguna causa precipitante a la edad de 6 años, y se diagnosticó síndrome urémico hemolítico (SUH). Este episodio remitió espontáneamente sin tratamiento, pero hubo repetidas recurrencias y su función renal se deterioró gradualmente. En 1990, a la edad de 22 años, se inició la hemodiálisis para la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) junto con la aparición de un infarto cerebral. Después de 4 meses, se realizó un trasplante renal de donante vivo con su madre. La terapia inmunosupresora incluyó prednisolona (70 mg diarios), ciclosporina (420 mg diarios), antilinfocitos globulina (1 g diario) y azatioprina (100 mg diarios). A los 7 días después de la cirugía, desarrolló trombocitopenia (23,1 a 1,8 × 104/μL) y anemia hemolítica (Hb: 10,3 a 8,2 g/dL), junto con un aumento de la creatinina sérica (1,1 a 2,1 mg/dL), lactato deshidrogenasa (LDH: 208 a 785 IU) y bilirrubina total (0,4 a 2,2 mg/dL). La haptoglobina disminuyó a 3,4 mg/dL. Los niveles séricos de C3 y C4 también disminuyeron (C3: 63,0 a 51,7 mg/dL, rango normal; 83 a 177 mg/dL, C4: 34,4 a 22,9, rango normal; 15 a 45 mg/dL). Se sospechó que la activación del HUS fue causada por la ciclosporina, por lo que se cambió a desoxiespergualina (200 mg diarios). Después de la terapia con pulsos de metilprednisolona (500 mg/día durante 3 días) y la infusión de plasma fresco congelado (PFC) (800 ml × 5 días), el HUS remitió temporalmente. Sin embargo, hubo una recurrencia frecuente del HUS, por lo que se cambió la azatioprina a mizoribina y se administró muromonab-CD3. El plasma exchange o la infusión de PFC fue eficaz para terminar cada episodio de HUS. Después de 50 días, se produjo una hemorragia cerebral, seguida de una hemorragia gastrointestinal a los 90 días. Entonces, el HUS reapareció con trombocitopenia y anemia hemolítica, que fue refractaria al plasma exchange o a la infusión de PFC, y su función renal se deterioró gradualmente. En mayo de 1991, se realizó la extirpación del injerto renal y se reinició la hemodiálisis. El examen del riñón resecado mostró trombos, hinchazón de las células endoteliales y numerosos glóbulos rojos en los glomérulos y las arterias pequeñas. Después de la nefrectomía, se trató la hemorragia yeyunal mediante embolización arterial transcatéter de una malformación arteriovenosa en el territorio de la arteria mesentérica superior. Incluso después de que se reanudara la hemodiálisis, se produjeron ataques isquémicos transitorios e infarto cerebral cada vez que su recuento de plaquetas disminuía espontáneamente, disminuyendo en respuesta a la infusión de FFP. Sin embargo, la TTP se volvió refractaria a la FFP en 1998. Debido a que la gammagrafía de plaquetas de indio mostró una alta captación en el bazo y sus plaquetas tenían una corta vida útil (1.76 días), se realizó la esplenectomía para evitar la destrucción excesiva de plaquetas. Después de eso, los episodios trombóticos que requerían la infusión de FFP no ocurrieron durante 10 años hasta 2008. Durante este período de remisión, el nivel sérico de C3 siempre fue más bajo de lo normal y el C4 sérico fue normal, mientras que el nivel de C3 disminuyó mucho más con cada episodio de TTP. Cuando el infarto cerebral con trombocitopenia ocurrió nuevamente a la edad de 39 años, la actividad ADAMTS13 en plasma fue menor del 5% de lo normal, según lo medido por el ensayo FRETS-VWF73 [], mientras que el inhibidor ADAMTS13 fue negativo (<0.5 unidades Bethesda/mL) []; se diagnosticó USS porque tenía una deficiencia severa de actividad ADAMTS13 sin ningún inhibidor detectable en conjunto con los criterios clínicos apropiados. Aunque los episodios trombóticos disminuyeron después de la infusión de FFP, murió repentinamente después de la hemodiálisis en 2010 a la edad de 41 años. Después de la muerte del paciente, medimos la actividad ADAMTS13 en plasma e inhibidor en sus padres utilizando un ELISA cromogénico []; ambos tuvieron actividad ADAMTS13 alrededor del 30% de lo normal y el inhibidor fue negativo. Tras obtener el consentimiento de sus padres, se realizó un análisis genético del paciente y de sus progenitores con la aprobación de los comités de ética de la Universidad Médica de Nara, el Centro Nacional Cerebral y Cardiovascular y el Hospital Toranomon. El análisis genético del paciente se llevó a cabo en el Centro Nacional Cerebral y Cardiovascular utilizando ADN extraído del bazo resecado. Para sus progenitores, el análisis se realizó en el Departamento de Medicina de Transfusión Sanguínea de la Universidad Médica de Nara. Se demostró que el paciente tenía mutaciones heterozigóticas compuestas de ADAMTS13, que comprendían una mutación sin sentido en el exón 26 (c.T3650C que causa p.I1217T) que se heredó de su padre y una mutación sin sentido en el exón 21 (c.G2723A que causa p.C908Y) que se heredó de su madre. Estos hallazgos confirmaron un diagnóstico de PTT congénita (USC). Es ampliamente reconocido que la TTP está asociada con anormalidades renales, con insuficiencia renal secundaria al daño causado por microtrombos que se desarrollan debido a la disminución de la actividad plasmática de ADAMTS13. Las manifestaciones renales comunes de la TTP son proteinuria y hematuria. La insuficiencia renal aguda (IRA) afecta al 11% de los pacientes con TTP congénita grave y a menudo recurre con la exacerbación de esta enfermedad []. Aunque se informó que la IRA que requiere diálisis es menos frecuente (0-9.7%) en cuatro series de pacientes con TTP adquirida [-], el porcentaje de pacientes con TTP congénita que necesitan diálisis regular no está claro. Tsai et al. [] informaron que cinco de nueve pacientes con USS progresaron a ESRD que requiere diálisis, y tres de ellos tuvieron episodios de IRA. Por lo tanto, los episodios repetidos de IRA pueden estar asociados con la progresión a ESRD. Dado que la infusión de plasma es eficaz para la exacerbación aguda de la TTP congénita, el intercambio de plasma es el tratamiento estándar. En pacientes con TTP recurrente y/o refractaria, la esplenectomía puede ser eficaz. Se supone que el mecanismo es que la esplenectomía disminuye la producción de autoanticuerpos al eliminar un gran reservorio de linfocitos B [], lo que es una explicación razonable para pacientes con TTP adquirida y niveles elevados de inhibidor ADAMTS13. Sin embargo, Snider et al. [] informaron sobre un paciente con TTP congénita recurrente y refractaria que permaneció en remisión clínica completa durante 4 años después de la esplenectomía. En nuestro paciente, la remisión de la TTP persistió durante 10 años después de la esplenectomía, pero el efecto fue limitado. El mecanismo por el que la esplenectomía mejora la TTP congénita es desconocido, aunque es posible que un estado como la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) pudiera haber coexistido con la TTP en nuestro paciente debido a que su corta vida útil de las plaquetas era compatible con la PTI. Dado que la TTP permaneció en remisión durante 10 años después de la esplenectomía sin la necesidad de FFP, este caso muestra que la esplenectomía puede ser una opción útil para la TTP recurrente/refractaria. Solo ha habido un informe de caso previo de trasplante renal para insuficiencia renal crónica en un paciente con TTP congénita, y el injerto mostró un fracaso temprano debido a la recurrencia de la enfermedad []. En nuestro caso, el injerto también fracasó debido a la TTP recurrente crónica solo 5 meses después del trasplante. Por lo tanto, el trasplante renal puede no ser una opción factible para ESRD en pacientes con TTP congénita. Se han informado varias mutaciones del gen ADAMTS13 en la PTT congénita. Se cree que las mutaciones específicas de ADAMTS13 son más comunes entre ciertas etnias []. Fujimura et al. [] evaluaron a 43 pacientes con SS en Japón y encontraron mutaciones de ADAMTS13 que eran específicas de individuos japoneses con PTT congénita. El paciente actual tenía p.C908Y con herencia materna, que es una de las mutaciones comunes de ADAMTS13 encontradas en pacientes japoneses [] Sin embargo, el paciente también tenía p.I1271T (heredado de su padre) y esto no se ha informado antes en pacientes japoneses, aunque es consistente con la mutación sin sentido informada por Park et al. [] en un paciente coreano que tenía PTT congénita que complicó la enfermedad de moyamoya. Fujimura et al. [] informaron que dos de los 43 pacientes con PTT congénita progresaron a ESRD que requería diálisis. Uno de ellos era homocigoto para c.414 + 1G > A, mientras que el otro era heterocigoto para c.1885delT (herencia materna) y p.C908Y (herencia materna). Sin embargo, estas mutaciones también se detectaron en algunos de sus pacientes con PTT sin progresión a diálisis. De hecho, cinco de los 43 pacientes tenían la mutación p.C908Y que se detectó en nuestro caso, pero solo uno de ellos progresó a diálisis durante el seguimiento. Por lo tanto, como concluyeron Tsai et al. [] la relación entre la mutación ADAMTS13 y el pronóstico renal sigue siendo incierta [] En cuanto a la aparición de insuficiencia renal en este paciente, puede ser importante centrarse en el sistema del complemento. Ruiz-Torres et al. [] estudiaron a pacientes con microangiopatía trombótica con deficiencia congénita de ADAMTS13 y pacientes con inhibidores de ADAMTS 13, y reportaron que cuatro de cada seis pacientes (66%) mostraron una disminución moderada de C3 en la fase aguda, lo que es indicativo de activación y consumo del complemento. Plantearon la hipótesis de que los microtrombos plaquetarios causaron la activación de la vía alternativa en pacientes con deficiencia de ADAMTS13. Además, Noris et al. [] reportaron a dos hermanas que tenían las mismas mutaciones ADAMTS13 compuestas heterozigóticas, mientras que una hermana también tenía una mutación heterozigótica del gen que codifica el factor H del complemento, un factor plasmático que inhibe la activación de la vía alternativa. La segunda hermana tenía enfermedad grave, con afectación renal que requería diálisis crónica, y finalmente falleció a causa de un accidente cerebrovascular. Tenía niveles de C3 subnormales y niveles de C4 normales. Además, uno de los cuatro pacientes con TTP congénita reportados por Ruiz-Torres et al. tenía un nivel de C3 subnormal incluso en remisión, y su nivel de creatinina sérica era de 5.73 mg/dL, lo que sugiere ESRD. Teniendo en cuenta estos informes, algunos pacientes con TTP congénita pueden tener niveles de C3 persistentemente bajos que pueden estar asociados con un peor pronóstico renal. Los hallazgos en nuestro caso parecen apoyar esta hipótesis. Si un nivel de C3 persistentemente deprimido y un nivel de C4 normal, que indican activación selectiva de la vía alternativa, es una de las causas de TTP grave, el anticuerpo monoclonal eculizumab puede ser un tratamiento eficaz para la TTP refractaria. De hecho, Chapin et al. [] reportaron que eculizumab fue eficaz para la TTP refractaria, por lo que el uso de eculizumab podría haber sido una buena opción de tratamiento en nuestro caso.