Una paciente de 58 años de edad se presentó en el hospital con las principales quejas de afasia y deterioro cognitivo que comenzaron 2 semanas antes de la presentación (). Cuatro semanas antes de la visita al hospital, la paciente había recibido la primera dosis de la vacuna COVID-19 (ChAdOx1 nCoV-19, Oxford Astra-Zeneca®). La paciente no experimentó ningún evento adverso durante la vacunación. En términos de historia médica, le habían diagnosticado la enfermedad de Graves 20 años antes y había recibido tratamiento médico en ese momento. Posteriormente, la paciente logró una remisión completa y no ha tomado ningún medicamento desde entonces. Al ingreso, el paciente mostró signos vitales estables y se encontraba alerta. El examen neurológico no reveló debilidad en las extremidades, déficit sensorial ni déficit en los nervios craneales. La evaluación del lenguaje no reveló afasia transcortical ni agrafia. La sangre no presentó anomalías, excepto una disminución en el nivel de hemoglobina (Hb; 9,4 g/dL; rango normal, 12-16 g/dL). La resonancia magnética del cerebro reveló hiperintensidad en la materia blanca subcortical bilateral y en el área periventricular derecha, tanto en imágenes ponderadas en T2 como en imágenes ponderadas en inversión de flujo. La resonancia magnética ponderada en susceptibilidad (SWI) reveló hipointensidad en la misma lesión, y se observó restricción de la difusión en imágenes ponderadas en inversión de flujo, aunque sin realce de contraste (). El análisis de una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) mostró un recuento de glóbulos blancos de 4/mm3, proteínas de 43,6 mg/dL y glucosa de 66 mg/dL (glucosa sérica, 154 mg/dL). El hallazgo de una proporción de glucosa en LCR a glucosa en suero de 0,5 o menos no se consideró significativo, ya que probablemente se atribuye a un retraso en el procedimiento de punción lumbar. Teniendo en cuenta los resultados de los exámenes actuales, se sospechó encefalitis aguda diseminada postvacunación (ADEM), y se administró 1 g de metilprednisolona intravenosa diariamente durante 5 días. Se realizó una resonancia magnética de la médula espinal para diferenciarla de otros trastornos desmielinizantes del SNC; sin embargo, los resultados fueron normales. El índice de IgG fue de 0,49, y las bandas oligoclonales en el LCR, los anticuerpos antiacuaporina 4 en el suero y los anticuerpos antioligodendrocitos en el suero fueron negativos. Después de la terapia con esteroides a altas dosis, el paciente obtuvo una puntuación de 21 en el mini examen del estado mental coreano, que mostró una mejora de 3 puntos en el dominio de “atención y cálculo” en comparación con antes de la terapia con esteroides. La afasia también mejoró, y el paciente pudo hablar palabras y oraciones sencillas. Además, el paciente pudo realizar sumas y restas de un solo dígito. Sin embargo, el deterioro cognitivo persistió. Por ello, se inició una terapia con inmunoglobulina intravenosa (IVIg) a 400 mg/kg/día el día 13, que duró 5 días. La afasia y la función cognitiva mejoraron ligeramente durante la terapia con IVIg, pero su nivel de plaquetas disminuyó a 10,8 K el día 3 de la administración de IVIg (día 15 de admisión), y la fiebre de ≥38°C persistió desde el día 5 de la administración de IVIg (día 17 de admisión). Los análisis de sangre indicaron pancitopenia (recuento de glóbulos blancos, 3920/mm3; Hb, 6,8 g/dL; y recuento de plaquetas, 44,000/mm3). El nivel de proteína reactiva C fue de 8,5 mg/dL (rango normal 0,0-0,3 mg/dL), y procalcitonina fue de 0,54 ng/mL (rango normal 0-0,5 ng/mL). Se realizaron cultivos de sangre, esputo y orina para identificar la causa de la fiebre, pero los resultados fueron normales. Los resultados de los exámenes de anticuerpos virales en suero fueron negativos. Se realizaron pruebas de muestras de LCR utilizando reacción en cadena de la polimerasa y fueron negativas para herpes simplex virus, virus varicella-zoster y virus Epstein-Barr. La tomografía computarizada de tórax y abdomen no indicó infección, pero mostró hepatomegalia y esplenomegalia. Posteriormente, se derivó al paciente al departamento de hemato-oncología por fiebre de causa desconocida y pancitopenia que duró más de una semana. Se sospechó de HLH. También se realizaron análisis de sangre adicionales y biopsias de médula ósea. La biopsia de médula ósea no indicó hemofagocitosis. Sin embargo, se cumplieron seis de los ocho criterios de diagnóstico de HLH-2004, incluida fiebre, esplenomegalia, citopenia (Hb 6.8 g/dL y plaquetas 44,000/mm3), hipertrigliceridemia (triglicéridos 268 mg/dL), aumento de ferritina (>1,675 mcg/L) y reducción de la actividad de las células asesinas naturales (células NK) (<40.0 pg./mL). Como resultado, se diagnosticó al paciente con probable HLH después de la vacunación contra COVID-19, en base a la secuencia temporal, aunque no se probó definitivamente. Se planificó la esplenectomía para evaluar las causas preexistentes de HLH (distintas de la vacunación) y el tratamiento. Lamentablemente, el paciente falleció el día 28 debido a una hipotensión súbita y fallo multiorgánico.