Un jardinero de 73 años de edad se presentó en el Hospital de la Universidad de Kurume en Japón en abril de 2012, quejándose de una sensación de cuerpo extraño en su ojo derecho después de haber barrido hojas y ramas en un día ventoso. Tenía antecedentes médicos de hipertensión, fibrilación auricular paroxística y angina de pecho. Había recibido previamente tratamiento anticoagulante con warfarina. Su historial ocular en el ojo derecho incluía cirugía de cataratas (1990), cinco episodios de queratitis por herpes simple (2006, 2007, 2008 [dos veces] y 2010), tres cirugías de glaucoma (2007 [dos veces] y 2008) y queratopatía bullosa (2011). Había sido tratado con corticosteroides durante años (). En la presentación inicial, su agudeza visual era de 20/250 en el ojo izquierdo y de 20/250 en el ojo derecho. La presión intraocular (PIO) no se midió en el ojo derecho y fue de 6 mmHg en el ojo izquierdo. El examen con lámpara de hendidura del ojo derecho reveló una inyección conjuntival y un infiltrado ovalado con márgenes finos en la mitad temporal de la córnea (). La opacidad corneal limitó la visualización del fondo en el ojo derecho. La microscopía óptica de los raspados corneales tomados del ojo derecho en la presentación inicial reveló hifas septales uniformemente gruesas (). Se diagnosticó al paciente con queratitis causada por un hongo filamentoso y se lo admitió en el hospital. Se encontró un cuerpo extraño en el infiltrado cuando se realizó el desbridamiento corneal (). No se pudo identificar el cuerpo extraño. Se interrumpió el tratamiento con corticosteroides tópicos y se inició un tratamiento tópico con voriconazol al 1% cada hora y pimaricina (natamicina) al 1% en pomada seis veces al día. Una semana después del ingreso, el infiltrado disminuyó en tamaño en aproximadamente 1 mm. El paciente fue dado de alta al cabo de un mes, después de que el infiltrado se hubiera resuelto. En el momento del alta, la agudeza visual en su ojo derecho era de 20/200 y la PIO era de 10 mmHg. Se continuó el tratamiento con voriconazol tópico cuatro veces al día y pimaricina dos veces al día. Se inició una búsqueda del organismo causante en el Laboratorio Clínico Central del Hospital Universitario de Kurume, pero no se identificó el organismo. El aislado se envió entonces al Laboratorio de Investigación Clínica del Hospital Universitario de Osaka, donde se examinó morfológicamente. Se sospechó que el aislado era Pestalotiopsis spp., basándose en la microscopía óptica con tinción de lactofenol-algodón azul, que reveló apéndices que contenían conidios (). Se cultivó una cepa recién aislada de Pestalotiopsis spp. de la muestra clínica en agar dextrosa de patata (PDA) a 25°C durante 7 días. Se preparó una suspensión de inóculo en medio Roswell Park Memorial Institute (RPMI) 1640 y se ajustó a una concentración final de inóculo de 10 000 conidios. Se determinaron las concentraciones inhibidoras mínimas (MIC) para micafungina, anfotericina B, flucitosina, fluconazol, itraconazol, voriconazol, miconazol e pimaricina mediante el método de microdilución en caldo RPMI 1640, según el protocolo aprobado por el Clinical and Laboratory Standards Institute. Las concentraciones finales de los fármacos fueron de 0,015 a 16 µg/mL para micafungina, 0,03 a 16 µg/mL para anfotericina B, miconazol y pimaricina, 0,12 a 64 µg/mL para flucitosina y fluconazol, y 0,12 a 8 µg/mL para itraconazol y voriconazol. Se obtuvieron microplacas congeladas de Eiken Chemical Co., Ltd. (Tokio, Japón). Para el ensayo, se añadieron 100 µl de inóculo ajustado, y las placas se incubaron a 25°C, sin agitación. Todas las MIC se leyeron a las 48 horas. El aislado se envió al Instituto de Micología Médica de la Universidad de Teikyo para una identificación morfológica y molecular más profunda. Una colonia incubada en PDA a 27 °C en la oscuridad durante un mes reveló que los conidios eran de fusoides a fusoides-clavados, rectos o algo curvos, de cinco células, con la célula superior cónica a cilíndrica, hialina, con paredes bastante delgadas, sin contenido celular visible y con dos a cuatro apéndices apicales centrales bastante robustos, de 10-20 um de largo y hasta 1 um de ancho (). En base a estas características morfológicas, el aislado se identificó como Pestalotiopsis spp. Se extrajo ADN fúngico del aislado de acuerdo con el método rápido descrito por Makimura et al., y se secuenció directamente la región espaciadora transcrita interna (ITS) del gen rRNA a partir de los productos de la reacción en cadena de la polimerasa con el par de cebadores universales ITS1-ITS4. Una búsqueda en la herramienta de búsqueda de alineamiento local básico (BLAST) reveló que las secuencias eran similares en un 100 % únicamente a P. clavispora (EF119336), registrada en la base de datos DDBJ/EMBL/GenBank, y menos del 100 % similares a otras especies de Pestalotiopsis. Aunque el aislado demostró una resistencia relativamente alta a voriconazol (MIC: 2.0 μg/mL) y pimaricina (MIC: 2.0 μg/mL) a través de pruebas de susceptibilidad antimicótica (), el voriconazol tópico y la pimaricina continuaron usándose porque el infiltrado disminuyó de tamaño. El tratamiento se interrumpió 7 meses después del alta, en base a la ausencia de inyección conjuntival e infiltrado corneal. Cuatro días después, la queratitis había recaído (). Aunque no se aisló hongo de los raspados corneales en ese momento, se inició el tratamiento con micafungina tópica (MIC: 0.03 μg/mL) 0.1% cada media hora, micafungina intravenosa 50 mg diarios, y desbridamiento corneal semanal, en base a los resultados de las pruebas de susceptibilidad antimicótica. La función hepática y el tiempo de protrombina/cociente internacional normalizado (PT-INR) se controlaron periódicamente durante la administración sistémica de micafungina. El infiltrado corneal se resolvió 1 mes después de la recaída. Se interrumpió la micafungina intravenosa, y la micafungina tópica se redujo gradualmente durante 7 meses, después de la resolución de media hora a tres veces al día. Durante este período, no se observaron la inyección conjuntival y el infiltrado corneal. La agudeza visual en su ojo derecho fue de movimiento de la mano en la visita final, 7 meses después de la resolución. No se observaron efectos secundarios relacionados con el voriconazol tópico y la micafungina durante el seguimiento de 15 meses. La micafungina tópica se interrumpirá 1 año después de la resolución.