Un hombre japonés de 45 años se presentó en el departamento de urgencias con las principales quejas de fiebre y alteración de la conciencia (Glasgow Coma Score de E3V4M6). Tenía un historial médico previo de aneurisma aórtico disecante (tipo Stanford A), por el que se sometió a un reemplazo del arco aórtico transversal 14 meses antes del ingreso. No tenía antecedentes de viajes al extranjero ni de perforación de la piel. Había sido tratado previamente con vancomicina a 3 g/día (1 g intravenoso [IV] tres veces al día [TID]) y rifampicina a 600 mg/día (300 mg por vía oral [PO] dos veces al día [BID]) durante 2 días antes de ser trasladado a nuestro hospital. Se diagnosticó al paciente un absceso mediastínico anterior y un infarto cerebral hemorrágico asociado a una infección por prótesis del arco aórtico. La intervención quirúrgica para extraer la prótesis infectada, que requería una terapia anticoagulante durante un bypass cardiopulmonar, no fue posible debido a una hemorragia intracerebral. El tratamiento inicial para la infección por prótesis del arco aórtico se inició con vancomicina a 3 g/día (1 g IV TID) y cefazolina a 6 g/día (2 g IV TID). El segundo día de ingreso, se inició un drenaje y una irrigación continua para el tratamiento del absceso mediastínico anterior. Debido a que los resultados del cultivo de sangre realizado dos días antes del ingreso revelaron una infección por MRSA, el tratamiento se cambió a vancomicina a 3 g/día (1 g IV TID) y rifampicina a 600 mg/día (300 mg PO TID); este tratamiento se continuó durante 9 días. Los aislados de los cultivos sanguíneos y mediastínicos anteriores realizados el día del ingreso también indicaron infección por MRSA. La concentración sérica mínima de vancomicina se mantuvo en 9,8-12,2 μg/ml durante el tratamiento con vancomicina. La concentración mínima inhibitoria (MIC) de la cepa de MRSA aislada del pus en el absceso fue de 2 μg/ml, y esta cepa también fue susceptible a la mayoría de los agentes no betalactámicos, excepto la gentamicina (Tabla). El cultivo sanguíneo se volvió negativo para MRSA durante el curso del tratamiento con vancomicina y rifampicina. Sin embargo, el paciente volvió a tener fiebre el décimo día de ingreso, y el tratamiento se cambió a daptomicina IV a 6 mg/kg/día y rifampicina. En el día 40, después de que el paciente hubiera permanecido en una condición estable durante varios días con tratamiento con daptomicina y rifampicina, su fiebre volvió a ser positiva para MRSA. Por lo tanto, sospechamos que no era susceptible a la daptomicina. Se interrumpió la daptomicina y se inició el tratamiento con linezolid a 1200 mg/día (600 mg IV BID). La reconstrucción de la disección aórtica aguda se realizó en el día 61 porque la tomografía computarizada del tórax realizada durante el tratamiento mostró persistencia del absceso mediastínico anterior y la gammagrafía de galio mostró persistencia de la inflamación asociada a la prótesis. Se extrajo la prótesis infectada por completo y se reemplazó. Después de la cirugía, el tratamiento antimicrobiano se cambió a linezolid a 1200 mg/día (600 mg PO BID) y clindamicina a 1800 mg/día (600 mg PO TID). El estado del paciente mejoró posteriormente y no se observó recurrencia durante los 12 meses de seguimiento. El curso temporal de las variaciones de temperatura corporal y el régimen de tratamiento antimicrobiano se muestran en la Figura. La prueba de susceptibilidad antimicrobiana se realizó de acuerdo con las directrices del Instituto de Normas Clínicas y de Laboratorio (CLSI) (Tablas y). La prueba de susceptibilidad a la rifampicina, que no se incluye de forma rutinaria, se realizó después del tratamiento y reveló resistencia a una CMI de >2 μg/ml del aislado 2 en el transcurso de la administración de vancomicina y rifampicina (Tabla). El aislado MRSA del pus en el absceso del día 55 de hospitalización (aislado 4) demostró una CMI de vancomicina de 4 μg/ml, lo que indica S. aureus intermedio a la vancomicina (VISA) (Tabla). La daptomicina CMI de los aislados MRSA obtenidos de los cultivos de sangre y del absceso mediastinal anterior se evaluó mediante el método de microdilución en caldo, utilizando MicroScan (Siemens, Tokio, Japón) y placa congelada (Eiken Chemical Co., Ltd., Tokio, Japón), y Etest® (bioMérieux, Marcy-l'Étoile, Francia). Los aislados MRSA mostraron susceptibilidad a la daptomicina en el momento del ingreso, con CMI de ≤0.5 μg/ml, 0.5, y 0.125 μg/ml tras el análisis mediante MicroScan, placa congelada, y Etest®, respectivamente. Sin embargo, con el tiempo, estas CMI aumentaron a >1, 1.5, y 1.5 μg/ml, respectivamente, lo que indica resistencia a la daptomicina (Tabla). Las interpretaciones de los resultados de la CMI (susceptible, intermedio, no susceptible, o resistente) se determinaron de acuerdo con las directrices del CLSI. Los aislados MRSA con CMI de >1 μg/ml, CMI de vancomicina de 4 a 8 μg/ml, y CMI de rifampicina de >2 μg/ml se definieron como no susceptibles a la daptomicina, resistentes a la vancomicina intermedia, y resistentes a la rifampicina, respectivamente. Se realizó una electroforesis en gel de campo pulsado utilizando un sistema de regulación dinámica de campo eléctrico homogéneo con pinza de contorno III (sistema CHEF-DR; Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, EE. UU.) como se describió previamente por McDougal et al. []. Los resultados indicaron que los aislados obtenidos secuencialmente en este caso derivaban del mismo origen. Se realizó un análisis de tipificación de secuencia multilocus (MLST) mediante la secuenciación de siete genes de mantenimiento (arcC, aroE, glpF, gmk, pta, tpi y yqiL) basándose en la base de datos MLST (), como se describió por Enright et al. []. La caracterización de SCCmec[] y la detección de genes PVL [] se realizaron mediante reacción en cadena de la polimerasa como se describió previamente. La tipificación de los aislados de MRSA reveló que pertenecían a ST72 (1-4-1-8-4-4-3), portaban SCCmec tipo IV y eran negativos para PVL.