El paciente era un varón japonés de 16 años de edad, con antecedentes de nacimiento y hitos del desarrollo normales. Era un estudiante con un alto rendimiento, sin antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos. Había recibido sus últimas vacunas contra la difteria, la tos ferina, el tétanos y el sarampión a la edad de un año y medio, sin antecedentes de problemas de salud significativos posteriores. Cuando tenía 15 años, el paciente empezó a desarrollar una actitud desafiante hacia su padre. A menudo se quedaba hasta tarde utilizando Internet y sus calificaciones escolares comenzaron a deteriorarse. En ese momento no había síntomas prodrómicos. Al comienzo de la enfermedad actual, el paciente desarrolló una fatiga fácil con dolor de garganta y pies. Se pensó que los síntomas estaban relacionados con un resfriado y asistió a la escuela después de tomar medicamentos para el resfriado común. Diez días después, sin embargo, dejó de comer y de responder a otros. Después de dos días, desarrolló fiebre y temblores convulsivos, y sus padres lo llevaron a un hospital del barrio. Se realizó una resonancia magnética del cerebro y las imágenes ponderadas en T2 y FLAIR revelaron lesiones de alta intensidad en la materia blanca subcortical de los lóbulos frontales bilaterales y en el lóbulo temporal izquierdo. Estas lesiones en las imágenes T2 y FLAIR no pudieron visualizarse en las secuencias T1. El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) reveló lo siguiente: recuento celular de 66/mm3 (monocitos 43/mm3), proteína de 41.5 mg/dl, glucosa de 81 mg/dl. Sobre la base de una sospecha de encefalitis viral, se inició al paciente con un medicamento antiviral y una terapia de pulso con esteroides. El segundo examen del LCR reveló un recuento celular de 8/mm3 (monocitos 3/mm3), nivel de proteína de 25.9 mg/dl, resultados negativos para bandas oligoclonales y proteína básica de mielina, y niveles normales de IgG e IgM. El nivel de conciencia del paciente mejoró al día siguiente, y con la resolución de todos los demás síntomas una semana después, fue dado de alta. Al mes siguiente, el paciente gradualmente dejó de ir a la escuela y comenzó a quedarse en casa. También se negó a ir al hospital. Un mes después, su familia logró llevarlo al departamento de neurología de nuestro hospital. Después del examen inicial, el neurólogo recomendó hospitalización para un examen más detallado, sin embargo, el paciente se negó. El médico entonces lo derivó a nuestro departamento de psiquiatría. Cuando asistió a su primera cita, estaba en una silla de ruedas. No respondió a ninguna pregunta, manteniendo la cabeza baja y los ojos cerrados. La evaluación en la escala de coma de Glasgow reveló una puntuación de 4 para la apertura ocular, 4 para la respuesta verbal y 6 para la respuesta motora, y no estaba claro por qué se negaba a hablar o a participar en conversaciones. Con el consentimiento de sus padres, decidimos hospitalizarlo para examinarlo más de cerca. No se resistió, pero siguió negándose a comunicarse con el personal del hospital incluso después de la hospitalización. No tenía parálisis, ni temblores en los dedos, ni rigidez en el cuello. El tono muscular y los reflejos no pudieron evaluarse claramente, debido a la negativa del paciente a cooperar. Podía comer y ocuparse de sus actividades personales de la vida diaria, aunque no estaba dispuesto a darse un baño a diario. Se descartó una enfermedad reumatológica, como el lupus del SNC o la vasculitis, porque las pruebas serológicas para anticuerpos antinucleares, factor Rh, anticuerpos antimitocondriales, anticuerpos anti-neutrófilos citoplasmáticos (PR3-ANCA) y anticuerpos antimieloperoxidasa (MPO-ANCA) fueron negativos. No se probaron otros anticuerpos asociados con otras formas de encefalitis autoinmune, por ejemplo, anticuerpos anti-NMDAR y anticuerpos anti-canal de potasio dependiente del voltaje. Se observaron las mismas lesiones de alta intensidad en la materia blanca subcortical que las observadas un mes antes en las imágenes de resonancia magnética del cerebro. Tras el ingreso, el paciente se aisló en su habitación y se negó a hablar, no solo con el personal médico, sino también con los miembros de su propia familia. No pudimos evaluar si padecía desorientación y problemas del habla, aunque comía regularmente y dormía bien. El electroencefalograma no mostró ondas lentas ni de pico. Consideramos la posibilidad de esquizofrenia desorganizada, debido a su comportamiento y habla desorganizados, afecto plano y alteración del comportamiento, la comunicación y el pensamiento. Iniciamos el tratamiento con risperidona, con una dosis inicial de 0,5 mg diarios, que se aumentó gradualmente hasta 4 mg durante un período de 4 semanas. Sin embargo, al no haber efecto, añadimos aripiprazol a una dosis de 6 mg diarios durante 2 semanas, pero tampoco tuvo efecto en los síntomas del paciente. Un mes después del ingreso, el paciente empezó a hablar gradualmente y pidió abandonar el hospital. Cuando explicamos la necesidad de una evaluación adicional de su estado de salud, accedió, y se realizó una evaluación de inteligencia, punción lumbar y tomografía computarizada de emisión de fotones individuales (SPECT). La SPECT mostró lesiones que se intensificaban ligeramente en los lóbulos anteriores, que eran hallazgos no específicos. El examen del LCR reveló los siguientes hallazgos: recuento de células 0/mm3, proteínas 18 mg/dl, glucosa 64 mg/dl, niveles de IgG, IgA e IgM dentro de los límites normales. El examen mediante la Escala de inteligencia de Wechsler para niños, tercera edición (WISC-III) mostró un coeficiente intelectual superior al promedio. El paciente fue dado de alta del hospital, pero aún tendía a quedarse en casa y ausentarse de la escuela. Incluso cuando intentó asistir a la escuela, no pudo persistir. En casa, se ocupaba de sus actividades personales de la vida diaria, pero no podía dormir regularmente y a menudo se deprimía. Aumentamos la dosis de aripiprazol a 12 mg diarios y disminuimos la dosis de risperidona a 3 mg durante 2 semanas después del alta. Sugerimos continuar el tratamiento antipsicótico para él y su madre, pero ambos estuvieron en desacuerdo y el tratamiento se detuvo. Nueve meses después, no pudo continuar al año siguiente de la escuela y 2 años después, abandonó la escuela secundaria. No era sociable y a veces mostraba un estado de ánimo deprimido. Una repetición de resonancia magnética en ese momento no mostró cambios con respecto a los hallazgos de las imágenes anteriores. Sin embargo, después de eso, el paciente se recuperó gradualmente y unos 2 años después, aprobó el Certificado para Estudiantes que Alcanzaron el Nivel de Competencia de los Graduados de la Escuela Secundaria Superior. Durante todo el curso, el paciente no mostró evidencia de alucinaciones auditivas, delirios u otros síntomas que sugirieran esquizofrenia. En general, su presentación se mantuvo estable durante el seguimiento. La cronología se muestra en la figura.