Un paciente de 20 años de origen bangladesí fue derivado a la consulta externa de nuestro departamento de reumatología con poliartritis (semana 0, cronología de eventos mostrada en el archivo adicional: Fig. S1). Durante la primera visita, el paciente informó poliartralgia, fatiga y disnea de esfuerzo durante 3-4 semanas. La pérdida de peso, el dolor de garganta y la tos no productiva habían estado presentes durante 2 meses y tuvo un episodio único de temperatura elevada una semana antes. El paciente no era fumador y no informó de ninguna enfermedad previa, alergia o viajes recientes. Se había mudado a Austria 3 años antes y ninguno de los miembros del hogar compartió ningún síntoma similar en ningún momento. En el examen clínico, las articulaciones interfalángicas proximales (PIP), metacarpofalángicas (MCP) y carpometacarpianas (CMC) estaban hinchadas y sensibles, se observó una sutil debilidad muscular proximal en las extremidades inferiores. La piel sobre las articulaciones PIP y DIP mostró una mínima decoloración marrón no palpable, los hombros y la parte superior de los brazos estaban cubiertos con pequeñas pápulas hiperqueratósicas, y se observó el signo de Gottron (mostrado en las Figuras a-c). Las pruebas de laboratorio mostraron un ligero aumento de la proteína C reactiva (PCR) de 0,6 mg/dL, ferritina de 3933 µg/L, aspartato aminotransferasa (AST) de 262 U/L, alanina aminotransferasa (ALT) de 240 U/L, gamma-glutamil transferasa (GGT) de 197 U/L, lactato deshidrogenasa (LDH) de 575 U/L, creatina quinasa (CK) de 246 U/L y aldolasa de 20,8 U/L. Se detectaron anticuerpos (Ab) IgG positivos sin Ab IgM contra citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, herpes simplex 1 y 2 y virus varicela-zóster. Un ensayo de liberación de interferón con antígenos ESAT-6 y CFP-10 de Mycobacterium tuberculosis no fue reactivo. La inmuno-serología reveló anticuerpos antinucleares (ANA) con un patrón fino moteado a un título de 1:320, anti-Ro-60 Ab a 23 U/mL (ULN ≤ 10 U/mL) y, notablemente, anti-MDA-5 Ab a 14 U/mL (ULN ≤ 10 U/mL). El examen microscópico de las secciones teñidas con hematoxilina-eosina (H&E) de la piel reveló tapones queratóticos dentro de los ostia foliculares dilatados, similares a los observados en la queratosis pilaris (mostrados en la Figura d). Además, había un infiltrado linfocítico perivascular disperso y una marcada deposición perifolicular de mucinas ácidas, como se observa en la tinción con azul alcián (mostrado en la Figura e). La tomografía computarizada (TC) del tórax (mostrada en la Figura I, II) en la semana 2 mostró consolidaciones irregulares mal definidas y áreas de opacidades de tipo vidrio esmerilado en la periferia de ambos lóbulos inferiores y un sutil engrosamiento de las paredes bronquiales y esteatosis hepática. En función de los síntomas respiratorios y musculoesqueléticos, los cambios en la piel compatibles desde el punto de vista clínico e histológico con la dermatomiositis, el perfil de laboratorio y de autoanticuerpos, se sospechó una dermatomiositis hipomiopática asociada a anti-MDA5 con enfermedad pulmonar intersticial (DM-ILD). El paciente fue admitido en nuestra sala para una broncoscopia con lavado broncoalveolar (BAL), biopsia muscular y posterior inicio de la terapia inmunosupresora. Se obtuvo un resultado negativo en la prueba de RT-PCR para SARS-CoV-2 al ingresar. Una resonancia magnética de contraste con gadolinio de 3 teslas reveló alteraciones de la señal hiperintensa bilateral y saturada de grasa T2 de los músculos del muslo proximal bilateral compatibles con miositis (mostrado en la figura). Mientras tanto, el estado general del paciente y los síntomas iniciales, que incluían disnea de esfuerzo, tos y dolores musculares, habían mejorado de manera espontánea. Una broncoscopia con fibra óptica en la semana 4 mostró múltiples placas nodulares blancas, que se extendían desde la laringe a la mayor parte del tracto bronquial (mostrado en la Figura VII). Las biopsias de las lesiones de placa mostraron un infiltrado linfo y granulocítico sutil y no específico, y la citología de lavado reveló una alveolitis celular mixta. El primer día después de la broncoscopia, el paciente presentó fiebre baja y la prueba de RT-PCR de SARS-CoV-2 que se realiza de forma rutinaria dio positivo, con un umbral de ciclo de 41,6, y 40,2 unas horas después. La RT-PCR de SARS-CoV-2 de la BAL fue negativa. El paciente fue aislado por sospecha de una infección incipiente de SARS-CoV-2 y la biopsia muscular se pospuso. El umbral del ciclo nunca disminuyó por debajo de 40 y todas las pruebas de SARS-CoV-2 durante los siguientes 3 días fueron negativas. Por lo tanto, se realizó un análisis de anticuerpos IgG contra la proteína de la punta SARS-CoV-2 y antígenos de la nucleocápside a partir de una muestra de biobanco almacenada en un momento en el que aún no se había detectado ninguna positividad de PCR. Ambos anticuerpos probados fueron positivos, lo que sugiere una infección previa por COVID-19. En una investigación específica posterior, el paciente informó que 2,5 meses antes de la presentación en nuestra clínica, pasó varias horas conduciendo un automóvil junto con un amigo, que fue probado positivo para SARS-CoV-2 al día siguiente. El paciente recordó una temperatura corporal elevada, tos y debilidad general después del viaje en automóvil, retrospectivamente compatible con un curso leve de COVID-19, pero nunca se le hizo una prueba de SARS-CoV-2. El paciente no se ha vacunado contra SARS-CoV-2 en el momento de la presentación. Durante los siguientes días, el paciente desarrolló disnea grave con saturaciones de oxígeno periférico por debajo del 85 % y requirió oxigenoterapia intensiva. El aumento de los niveles de CRP y LDH, junto con la tos seca, levantaron la sospecha de neumonía por neumocistosis (PCP). Se inició el tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol antes de que estuvieran disponibles los resultados de las pruebas de beta-D-glucano, galactomanano y PCR y cultivo para neumocistosis. Todos ellos fueron negativos. Se realizó una segunda broncoscopia diagnóstica y mostró áreas progresivas de leucoplasia y una mucosa altamente vulnerable. No había presencia de neumocistosis u otros patógenos relevantes en el BAL. La biopsia pulmonar reveló bronquitis aguda con metaplasia escamosa completa y hallazgos que fueron consistentes con la neumonía organizativa (OP) o el daño alveolar difuso (DAD), como se ve en DM-ILD y ARDS relacionados con COVID (mostrado en la figura VIII). Una tomografía computarizada de seguimiento del tórax en la semana 6 (mostrada en la figura III, IV) reveló una progresión de las opacidades y consolidaciones de vidrio esmerilado en ambos lóbulos inferiores, así como una linfadenopatía mediastínica. La aparición de ampollas en los labios y el dolor orofaríngeo levantaron la sospecha de una infección herpetiforme. Se ordenaron pruebas microbianas adicionales y, a la luz del rápido deterioro del estado general y respiratorio del paciente, se estableció un enfoque multifacético con terapia de pulso glucocorticoide (250 mg de prednisolona intravenosa), aciclovir y trimetoprim/sulfametoxazol continuados. A pesar de esto y de la terapia de oxígeno nasal de alto flujo, el estado respiratorio empeoró, lo que requirió el traslado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) en la semana 7. El continuo deterioro respiratorio condujo a una ventilación invasiva. Los niveles de CRP e IL-6 aumentaron excesivamente (mostrados en el archivo adicional: Fig. S2), mientras que la procalcitonina permaneció dentro de los límites normales, lo que sugiere un estado hiperinflamatorio sin infección bacteriana relevante. El paciente no cumplía los criterios para un diagnóstico de linfohistiocitosis hemofagocítica. También se consideró el diagnóstico diferencial de una recaída de COVID-19. Hicimos una revisión exhaustiva de la literatura sobre el tratamiento de la RP-ILD en DM [–] y la tormenta de citoquinas por COVID-19 y las lesiones pulmonares asociadas [–] que estaba disponible en marzo de 2021. Después de una discusión interdisciplinaria, continuamos con glucocorticoides en dosis altas y comenzamos con ciclofosfamida y tacrolimus debido a la rápida progresión de la enfermedad. Se agregó colchicina debido al estado hiperinflamatorio. La administración de caspofungina, piperacilina/tazobactam y doxiciclina siguió para la profilaxis de la infección bajo una fuerte inmunosupresión. Se debatió la administración de inmunoglobulinas intravenosas, así como tocilizumab e inhibidores de JAK. Sin embargo, como la combinación inmunosupresora agresiva ya implementada no tuvo el efecto deseado y hubo una grave preocupación sobre el daño potencial de una escalada adicional, no procedimos con la expansión de la inmunosupresión, para lo cual solo teníamos evidencia insuficiente en el momento del evento. A pesar de los grandes esfuerzos de ventilación, el inicio de la oxigenación con membrana extracorpórea veno-venosa (ECMO) fue inevitable. Teniendo en cuenta el daño pulmonar difuso bilateral fulminante y la corta edad del paciente, la inclusión en la lista para un trasplante de pulmón de alta urgencia fue la última opción. Se asignó un órgano compatible al paciente tras un breve período de espera y el trasplante se realizó con éxito en la semana 11, tras 4,5 semanas en ECMO. La función primaria del órgano fue excelente y la ECMO pudo retirarse al final de la operación. El examen patológico de las secciones teñidas con H&E y tricrómico de SFOG del órgano explantado mostró una fibrosis extensa con un patrón mixto de daño alveolar difuso organizado y neumonía organizada (mostrado en la Fig. a, b). Además, había oclusiones trombóticas de múltiples vasos, lo que es compatible tanto con una enfermedad pulmonar asociada a COVID-19 como con una ILD asociada a miositis []. Se estableció una triple inmunosupresión estándar, que incluía tacrolimus, micofenolato de mofetilo y glucocorticoides. La situación respiratoria mejoró de manera constante y el paciente pudo ser destetado rápidamente. La fisioterapia temprana contribuyó a la rápida recuperación del paciente, que fue trasladado a un centro de rehabilitación y a atención ambulatoria adicional. Un mes después del trasplante de pulmón, el perfil de anticuerpos se volvió negativo para ANA y anti-MDA5 Ab, los anti-Ro-60 Ab solo se elevaron marginalmente (12 U/mL). En la visita de seguimiento, cinco meses después del trasplante, ANA, anti-Ro Ab y anti-MDA5 Ab fueron negativos. La paciente no reportó ningún síntoma en la visita de seguimiento doce meses después del trasplante de pulmón. Utilizando la secuenciación del exoma completo, investigamos la predisposición genética para el fenotipo de «miositis» de acuerdo con la base de datos de la Ontología del Fenotipo Humano (HPO) y la Herencia Mendeliana en Línea en el Hombre (OMIM) y la frecuencia de un cambio de secuencia en la población según los hallazgos de varias bases de datos. Un análisis extendido de los genes asociados (mostrados en el archivo adicional: Suplemento 3) no detectó ninguna mutación patogénica en nuestro paciente. También se realizó un tipado HLA previo al trasplante.