Un hombre de 74 años se presentó en un departamento de urgencias rural con un inicio agudo de dolor en la ingle derecha y mareos. Las condiciones médicas crónicas del paciente incluían hipertensión primaria controlada con lisinopril, deficiencia de vitamina D tratada con ergocalciferol y obesidad con un IMC de 33.39. El paciente informó un historial de 35 años de uso de tabaco masticable con cese 22 años antes. El paciente negó el uso de alcohol o drogas recreativas. El examen físico fue positivo para taquipnea, hipotensión, taquicardia y edema bilateral de las extremidades inferiores. Las pruebas de laboratorio demostraron encefalopatía metabólica tóxica, acidosis láctica, lesión renal aguda, hipomagnesemia, hiponatremia, hipocloremia, hipocalcemia y leucocitosis. En la presentación, también se obtuvo una tomografía axial computarizada del abdomen y la pelvis, que demostró un absceso en el compartimiento aductor derecho de 9,1 × 5,8 cm y un absceso entre el glúteo medio y el glúteo mayor de 5,6 × 12,8 cm (). También se obtuvo una radiografía de la cadera derecha y la columna lumbar (). Los resultados iniciales de laboratorio mostraron una proteína C reactiva sérica de 43 mg/L, una velocidad de sedimentación de eritrocitos de 68 mm/h, un recuento de glóbulos blancos de 24 000 células/μL y un dímero D de 2,15 μg de unidades equivalentes de fibrinógeno/mL. Después de la evaluación inicial en el departamento de urgencias rural, el paciente fue trasladado a un hospital más grande para ser consultado por un cirujano ortopédico. El paciente se sometió a varias aspiraciones de la cadera derecha tanto en el hospital externo como en el centro terciario. Las aspiraciones desarrollaron Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (MSSA) en cultivo con un recuento de neutrófilos segmentados del 96 % y un recuento total de nucleados de 564 000/μL. Estos hallazgos cumplieron los criterios principales para PJI de acuerdo con las directrices de la Musculoskeletal Infection Society []. En el hospital externo, se inició al paciente con vancomicina parenteral y meropenem después del diagnóstico de MSSA PJI y bacteremia. El paciente se sometió a un desbridamiento urgente pero limitado del espacio de la articulación de la cadera derecha con la colocación de perlas antibióticas de sulfato de calcio. Esta hospitalización se complicó por atelectasis pulmonar, íleo, anasarca y desequilibrio electrolítico severo. Ocho días después del ingreso, el paciente fue transportado a nuestro centro de atención terciaria para una evaluación ortopédica adicional. Al llegar, se consideró la posibilidad de realizar una artroplastia de intercambio. A pesar de las mejoras observadas en el estado médico general del paciente en comparación con la presentación inicial, el paciente seguía estando débil desde el punto de vista médico con leucocitosis (ASA 4). Se celebró una reunión informativa con el paciente y su familia para hablar sobre los riesgos y los beneficios de la artroplastia de intercambio frente a la DAIR. Basándose en esta reunión informativa, se tomó la decisión de proceder con la DAIR. El día 4 de ingreso en nuestro hospital terciario, el paciente se sometió a la DAIR. En nuestra institución, el protocolo de DAIR implicaba una sinovectomía completa, seguida de un exhaustivo desbridamiento del tejido sinovial residual. Se recogieron muestras de tejido de forma aséptica para cultivo. A continuación, se utilizó una solución antiséptica de povidona yodada para irrigar copiosamente la herida. El campo estéril se sustituyó por un entorno limpio. Entonces, realizamos un intercambio aséptico de los componentes modulares, incluida la cabeza femoral y el revestimiento acetabular. Se cargaron perlas de antibiótico de sulfato de calcio con 1 g de vancomicina y 240 mg de gentamicina y se insertaron en la articulación de la cadera derecha para administración local (). Se observó que el paciente tenía una articulación de metal sobre metal sin metalosis. La herida se cerró y se aplicó una terapia de presión negativa en la herida debido a la preocupación de una curación tardía. No hubo complicaciones intraoperatorias. Sin embargo, el paciente desarrolló una caída del pie derecho inmediatamente después del procedimiento. Una vez estabilizado el día 18 de ingreso, el paciente fue trasladado a un centro de rehabilitación para recibir diariamente terapia física y ocupacional. En el transcurso de una semana, los resultados de laboratorio del paciente demostraron una leucocitosis en aumento. El paciente desarrolló fiebre, empeoró una úlcera por decúbito sacral y desarrolló calor y enrojecimiento en el sitio quirúrgico de la cadera, lo que motivó su readmisión en el hospital para un estudio de la infección. En el momento de la readmisión, se diagnosticó al paciente una celulitis en el sitio de drenaje del absceso en el compartimento aductor derecho. El paciente también desarrolló una infección por Enterococcus faecium resistente a la vancomicina en una herida sacral. Se añadió cefepima parenteral al régimen antibiótico del paciente durante 1 semana. Esta readmisión se complicó por una anemia que precisó transfusión y un episodio agudo de dolor y edema en la mano derecha, que se relacionó con una artritis séptica. La artrocentesis con análisis de los cristales del líquido demostró una acumulación de cristales de pirofosfato de calcio dihidratado, que sugería una seudogota debido a una hipomagnesemia. El día 9 de la readmisión hospitalaria, las imágenes pélvicas demostraron la formación repetida de abscesos en el muslo medial derecho. La radiología intervencionista extrajo 33 ml de líquido purulento del muslo medial derecho y colocó un drenaje en forma de cola de cerdo. Se añadieron al régimen antibiótico del paciente nafcillin parenteral y rifampina oral por consejo de enfermedades infecciosas. El día 11 de la readmisión hospitalaria, el paciente fue dado de alta a otro centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados con órdenes de recibir tratamiento antibiótico parenteral continuado y terapia diaria. El drenaje en forma de cola de cerdo en el compartimento aductor derecho se extrajo 22 días después de la colocación una vez que las imágenes mostraron la resolución de los abscesos periarticulares (). Después de recuperar la capacidad de realizar actividades de la vida diaria, el paciente fue dado de alta a su casa a las 15 semanas después de DAIR. El paciente continuó tomando doxiciclina oral y rifampina diariamente. A los 6 meses después de la cirugía final, se redujo la doxiciclina oral diaria. A los 10 meses después de la cirugía final, la enfermedad infecciosa interrumpió la supresión antimicrobiana crónica. Durante el tratamiento, el paciente mostró normalización de los marcadores inflamatorios. El paciente puede caminar sin ayuda y ha vuelto a algunas de sus actividades anteriores. La caída del pie derecho del paciente persiste junto con la atrofia y las disestesias de la parte anterior de la pierna. Entre las posibles etiologías de la lesión del nervio ciático durante exposiciones posteriores de la cadera se incluyen lesión directa, isquemia, tracción, compresión y calor, entre otras causas. Se debe prestar especial atención para optimizar la colocación y el acolchado de las extremidades durante la cirugía. Además, la retracción alrededor del acetábulo debe realizarse con cuidado para reducir la tensión mecánica en el nervio, disminuyendo así el riesgo de lesión nerviosa iatrogénica. El paciente utiliza una ortesis de tobillo y pie según sea necesario. Se está vigilando al paciente para detectar signos de reinfección tras el cese de la terapia con antibióticos.