Se trataba de un hombre de 22 años con B-ALL que había presentado una recaída de la médula ósea (BM) antes de la inclusión en nuestro protocolo clínico compasivo utilizando células TanCAR-T 19. Se le diagnosticó B-ALL con más de 100 × 109/L de WBC y cariotipo normal en enero de 2016. Después de una remisión completa (CR) 2, se sometió a un haplo-HSCT de su padre 10 meses después del diagnóstico original. Había sufrido cistitis hemorrágica y GVHD aguda gastrointestinal de estadio 1 en el plazo de 2 meses después del haplo-HSCT, que se resolvió con 15 dosis diarias de 50 mg de metilprednisolona, seguidas de 5 dosis diarias de 100 mg de metilprednisolona. Tres meses después de la interrupción de la ciclosporina A y la metilprednisolona, su enfermedad recayó con 6,4% de blastos de médula ósea cuando todavía tenía un quimera donante completo, y progresó rápidamente con 56,5% de blastos de médula ósea por citometría de flujo 10,6 meses después del haplo-HSCT, y se documentó un quimera donante completo al mismo tiempo. Recibió quimioterapia de rescate con MOEP (3 dosis diarias de 10 mg de mitoxantrona, 4 mg de vindesina, 3 dosis diarias de 100 mg de etopósido y 5 dosis diarias de 15 mg de dexametasona) y sufrió una depresión grave de la médula ósea y ninguna respuesta con 65,4% de blastos de médula ósea 1 mes después del primer ciclo de MOEP. Entonces, se trató con nuestro protocolo de células haplo-CAR-T 19. Recibió quimioterapia de reducción con vindesina y metilprednisolona más hidroxiurea y linfopenia con daunorrubicina y ciclofosfamida, y sus blastos de médula ósea disminuyeron a 12,7% antes de la infusión de células haplo-CAR-T 19. Las células haplo-CAR-T 19 a una dosis de 4,91 × 106/kg (2,89 × 107 T cells/kg, 17% eficiencia de transfección) se administraron e indujeron MRD-CR (MRD-CR) y quimera donante completa en 2 semanas después de la infusión. Las células haplo-CAR-T 19 infundidas mostraron una expansión rápida y alcanzaron un máximo de 15.281 copias por microgramo de ADN en los primeros 2 días después de la infusión, pero disminuyeron de 3374 copias por microgramo de ADN el día 7 a 468 copias por microgramo de ADN el día 12; se usaron 160 mg de metilprednisolona y 5 mg de dexametasona el día 11 para el tratamiento del síndrome de liberación de citoquinas de grado 3 (CRS). Experimentó GVHD aguda cutánea en 1 mes después de la infusión de células haplo-CAR-T 19, que estaba bajo control con 5 dosis diarias de 40 mg de metilprednisolona más 80 mg de ciclosporina A administradas desde el día 31 después de la infusión de células haplo-CAR-T 19. Sin embargo, 1 mes después de obtener MRD-CR, su enfermedad mostró una florida progresión con un recuento de WBC que aumentó de 1,59 × 109 a 12,52 × 109/L y el correspondiente porcentaje de blastos circulantes que aumentó de 1,39 a 67,37% en 2 semanas; su médula ósea mostró una proliferación celular muy activa con 59,67% de blastos que tenían el patrón de expresión CD19+ CD34+ CD10+ CD22+ CD38+ CD58+ CD33- CD20- CD13- CD15-. Al mismo tiempo, se documentó que las células haplo-CAR-T 19 eran indetectables y que no había quimera donante. En este caso, otras terapias, incluidas las células TanCAR-T 19/22 en lugar de la quimioterapia de rescate o la reinfusión de las células CAR-T 19, podrían ser una opción de tratamiento potencial para este paciente debido a la escasa respuesta a la quimioterapia de rescate y la escasa persistencia de las células CAR-T 19 infundidas. Sin embargo, la carga tumoral más elevada y el intervalo a corto plazo tras la interrupción de los esteroides aumentaron en gran medida el riesgo de fracaso de la generación de células CAR-T autólogas; la progresión florida de la enfermedad hizo que esperar hasta que los esteroides se redujeran fuese menos factible. La terapia con células TanCAR-T 19/22 derivadas de donantes fue un enfoque óptimo para superar este problema, pero, como es sabido, no se recomienda la terapia con células haplo-CAR-T de forma rutinaria en el contexto de una EICH previa que requiera esteroides, principalmente debido a la preocupación por el alto riesgo de reactivación de la EICH. Después de una consideración más cuidadosa de los beneficios clínicos y los riesgos de la segunda infusión de células haplo-CAR-T, se le incluyó en nuestro protocolo clínico compasivo utilizando células haplo-TanCAR-T 19/22. Su padre se sometió a aféresis, y las células mononucleares de sangre periférica (PBMC) se usaron para preparar las células TanCAR-T 19/22. Recibió quimioterapia de citorreducción con vindesina 4 mg y cinco dosis diarias de metilprednisolona 80 mg y tres dosis diarias de hidroxiurea 3 g, seguidas de una quimioterapia linfodeplecionante con idarubicina a una dosis total de 30 mg y ciclofosfamida a una dosis total de 3 g. La aspiración de médula ósea planificada después de la quimioterapia mencionada y antes de la infusión de células haplo-TanCAR-T 19/22 no se realizó debido a la falta de cumplimiento del paciente. Dos días después, se trató con células haplo-TanCAR-T 19/22 a una dosis total de 4,72 × 106 células TanCAR-T 19/22 por kilogramo (3,05 × 107 células T por kilogramo, 15% de eficacia de transfección) administradas mediante dosificación fraccionada (D0, 30%; D1, 70%) por razones de seguridad. Los materiales y métodos utilizados en la producción de TanCAR-T 19/22 se han descrito previamente [–], con la excepción de la construcción del CAR y la fuente de PBMC utilizadas para la fabricación de las células TanCAR-T 19/22. TanCAR-19/22 era una molécula de CAR en tándem, que consistía en un scFv anti-CD22 derivado del mAb m971 de ratón [] y un scFv anti-CD19 derivado del mAb FMC63 de ratón [], unidos en tándem, la bisagra CD8a humana y el dominio transmembrana, y los dominios de señalización CD137 y CD3z humanos. En la figura a se muestra un esquema de TanCAR-19/22. Las PBMC utilizadas para la fabricación de las células TanCAR-T 19/22 se recolectaron mediante leucaféresis en lugar de sangre periférica (PB) fresca. Se usó la citometría de flujo para la determinación de la eficacia de la transfección de TanCAR-19/22 y la cuantificación de las células haplo-TanCAR-T 19/22 en especímenes clínicos, utilizando un fragmento específico de biotina-SP-AffiniPure Goat Anti-Mouse IgG, F (ab') 2 (Jackson ImmunoResearch, EE. UU.) y el anticuerpo PE Streptavidin (BD Biosciences, EE. UU.). Las células haplo-TanCAR-T 19/22 en especímenes clínicos también se midieron mediante qPCR, como se describió []. La extensión del injerto del donante en muestras clínicas se evaluó mediante el uso de amplificación de repeticiones cortas en tándem y PCR múltiple de etiquetado por fluorescencia, combinados con electroforesis capilar, como se describe []. Se analizaron los niveles de interleucina sérica (IL)-2, IL-6, IL-8 e IL-10 y el factor de necrosis tumoral alfa en forma de lote, como se describió []. El protocolo de células BM haplo-TanCAR-T 19/22 mostró una predominancia de blastos con ausencia de precursores normales de la médula ósea. La citometría de flujo de la médula ósea el día 14 después de la infusión de células haplo-TanCAR-T 19/22 indicó que había un 0,73 % de blastos residuales. Cabe destacar que estos blastos leucémicos residuales presentaron el patrón de expresión CD34+ CD10+ CD22+ CD38+ CD33+ CD19− CD20−, que no se detectó mediante citometría de flujo el día 28 en ausencia de otra terapia. Dado que la recuperación incompleta de plaquetas y neutrófilos absolutos para el día 28, este paciente logró un MRD-CRi para el día 28 después de la infusión. No hubo evidencia de blastos en la médula ósea, ya sea por frotis de la médula ósea o por citometría de flujo en puntos de tiempo posteriores durante 14 meses. La médula ósea había reconstituido la hematopoyesis normal para el día 56, con la excepción del recuento de plaquetas que todavía no se recuperó a un nivel de 36 × 109/L al momento de este informe. El quimérico donante completo se estableció el día 14 después de la infusión y se mantuvo estable a partir de entonces. Después de la infusión, las células haplo-TanCAR-T 19/22 se expandieron y alcanzaron un nivel máximo de 30.7% de células T circulantes en el día 12, seguido por una fase de contracción con un nivel bajo de 0.45% de células T circulantes en el día 28. Esto coincidió con la eliminación de las células B circulantes que eran casi indetectables en el día 28 por citometría de flujo. Las células haplo-TanCAR-T 19/22 todavía eran medibles con un nivel bajo de 2.29% de células T circulantes y las células B circulantes todavía no se habían recuperado al momento de este informe. Las células haplo-TanCAR-T 19/22 también estaban presentes por citometría de flujo en todos los puntos de tiempo de evaluación de la respuesta en la BM obtenida en la evaluación de la respuesta, y se documentó la aplasia crónica de células B. Se observó una concordancia general entre la expansión y persistencia de las células haplo-TanCAR-T 19/22 en PB medida por citometría de flujo y qPCR. Al momento de este informe, el ADN de TanCAR-19/22 seguía siendo detectable en qPCR con 1134 y 396 copias por microgramo de ADN en PB y BM, respectivamente. Tras la infusión de células haplo-TanCAR-T 19/22, experimentó un CRS de grado 3 según la escala de calificación de UPenn [,]. La fiebre de hasta 38,8 °C ocurrió dentro de las 24 h posteriores a la infusión de células haplo-TanCAR-T 19/22, duró 11 días y se volvió afebril el día 12 después de ser tratado con una dosis más baja de tocilizumab de 160 mg (1,6 mg/kg) y etanercept de 50 mg el día 8. Las citoquinas séricas habían aumentado notablemente 7 días después de la infusión y casi volvieron a los valores basales el día 41, donde los niveles de interleucina (IL)-6 alcanzaron un máximo de 3377 pg/mL (88 veces más que el valor basal) el día 11. La aspartato aminotransferasa y la lactato deshidrogenasa aumentaron significativamente de 8 a 10 días después de la infusión, alcanzaron un máximo de 1529.1 U/L (38 veces más que el valor basal) y 2027.8 U/L (13 veces más que el valor basal) el día 12, respectivamente, y volvieron a los valores basales el día 21 con el mejor apoyo de cuidados. También exhibió disfunción de coagulación con tiempo de tromboplastina parcial activada prolongado, dímero D elevado y concentraciones de fibrinógeno caídas, así como fuga capilar con hipoalbuminemia de grado 2 a pesar de la suplementación intensiva de proteínas durante el CRS, que se resolvió el día 23. La GVHD aguda de la piel en fase 3 que estaba bajo control se reactivó y progresó rápidamente a la GVHD de la piel en fase 4 con nuevas ulceraciones cutáneas locales, en particular en la piel del escroto y la mucosa oral, 11 días después de la infusión de células haplo-TanCAR-T 19/22. La concentración de bilirrubina total en suero se elevó continuamente desde el día 12 y aumentó a 134 umol/L el día 21. Dado el rápido avance de las manifestaciones de la GVHD de la piel y la afectación hepática, se implementó una dosis más baja de metilprednisolona de 20 mg diarios como dosis inicial con posterior reducción en un esfuerzo para equilibrar los beneficios y riesgos de la inmunosupresión sistémica desde el día 21 y se interrumpió el día 39. El sarpullido en la piel y la bilirrubina total en suero mejoraron significativamente después de esos tratamientos. Sin embargo, las manifestaciones de la GVHD intestinal en fase 3, que incluían principalmente diarrea, ocurrieron desde el día 50, y la bilirrubina total en suero volvió a elevarse, lo que sugiere una GVHD aguda de grado 3. Se administraron 16 dosis de metilprednisolona de 20 mg diarios desde el día 78, controlando significativamente la diarrea y la bilirrubina total en suero. Este paciente exhibió posteriormente GVHD crónica moderada que se manifestó principalmente como esclerodermia, diarrea y pérdida de peso. La trombocitopenia persistente con un recuento de plaquetas que oscilaba entre 15 × 109 y 43 × 109/L sin transfusión de plaquetas podría reconocerse como una manifestación de GVHD crónica en el marco de la reconstitución de la hematopoyesis normal. El tratamiento inmunosupresor sistémico se redujo en 2 meses con 4 mg de metilprednisolona cada dos días y 5 mg de metotrexato una vez a la semana y 1 mg de sirolimus diariamente como una dosis de mantenimiento mínima desde el día 154 hasta el momento de este informe, manteniendo la GVHD crónica bajo buen control.