Una mujer de 26 años de edad, atlética, fue admitida en el departamento de urgencias de un hospital de atención secundaria en Suiza por un nuevo episodio de entumecimiento en las extremidades inferiores. El examen neurológico inicial mostró hipoestesia en las extremidades inferiores hasta el décimo nivel dorsal. La resonancia magnética (RM) de la columna vertebral mostró una lesión T2 sin realce de contraste. La resonancia magnética cerebral (RM) mostró múltiples lesiones desmielinizantes, tres de las cuales estaban ubicadas en el tronco encefálico (RM cerebral T2-flair realizada el día uno que mostró tres desmielinizaciones en el tronco encefálico). Se realizó una punción lumbar y mostró bandas oligoclonales de IgG sin ninguna otra anormalidad. La prueba de embarazo en orina fue negativa. En el momento de su ingreso, aparte de los síntomas neurológicos, estaba asintomática y en una condición hemodinámica estable. Durante la noche, se despertó con un dolor de cabeza holocefálico pulsátil insoportable asociado con hipertensión, con valores sistólicos de hasta 220 mmHg. Rápidamente desarrolló dolor torácico, disnea y saturación de oxígeno al 70% en aire ambiente. Los gases arteriales iniciales mostraron una hipoxemia severa, con una presión parcial de oxígeno de 42 mmHg y acidosis láctica con un pH de 7.30 (N: 7.37-7.45) y un nivel de lactato arterial de 5.3 mmol/L (N < 2.0 mmol/L). Un ECG mostró depresión del segmento ST en los cables inferiores (II-III-aVF) y precordiales (V3 a V6). El tiempo de QTc se midió a 400 ms. Las T-troponinas de alta sensibilidad (hs) se elevaron a 438 ng/L (N < 14 ng/L) y los D-Dimers se midieron a 20818 µg/L (N < 500 µg/L), sin elevación de NT-proBNP (valor: 58 ng/L). El examen hematológico fue relevante para una leucocitosis importante de 23.2 G/L (N: 4-10 G/L) con 76% de neutrófilos segmentados, así como hemoconcentración con un nivel de hemoglobina de 176 g/L (N: 120-157 g/L) y un valor de saturación de oxígeno de 0.52 L/L (N: 0.35-0.47 L/L). Sin embargo, no hubo evidencia de infección activa con un nivel de CRP por debajo del umbral de 5 mg/L y ausencia de fiebre. La condición clínica empeoró después de eso, con insuficiencia respiratoria aguda e inestabilidad hemodinámica, con taquicardia sinusal (frecuencia cardiaca de hasta 150/min), que requirió un traslado a la unidad de cuidados intensivos para intubación orotraqueal urgente. Durante la intubación orotraqueal, la presión arterial cayó a un nadir de 59/44 mmHg, que requirió apoyo aminérgico. La radiografía de tórax mostró un edema pulmonar agudo. La evaluación inicial con TTE fue sugestiva de un shock cardiogénico con una FEVI estimada de 15 a 20%. Debido a la gravedad de la situación y a la corta edad del paciente, se decidió el traslado al hospital universitario terciario. Al llegar, se realizó un TAC de cuerpo entero para descartar una hemorragia intracraneal, embolia pulmonar y un proceso infeccioso o neoplásico. Se repitió el TTE el día uno y fue relevante para una disfunción ventricular izquierda grave (FEVI del 24%), y hallazgos sugestivos de TTS inverso, con acinesia de los segmentos ventriculares basales y medios y una contracción apical preservada (: ecocardiografía transtorácica realizada el día uno, que muestra una fracción de eyección del ventrículo izquierdo gravemente reducida (24%) con acinesia de los segmentos ventriculares basales y medios, y una contracción apical preservada. No hubo valvulopatía significativa y la función ventricular derecha fue normal. Panel A: Diástole, Panel B: Sístole). En ausencia de anomalías del movimiento de la pared localizadas que coincidieran con el territorio de una arteria coronaria, y considerando la corta edad del paciente, sin factores de riesgo cardiovascular personales o familiares conocidos, no se realizó angiografía coronaria, ya que se consideró que la probabilidad de enfermedad arterial coronaria era muy baja. Los niveles de hs-troponina T alcanzaron un máximo de 1894 ng/l el día uno, con una disminución posterior. La situación clínica mejoró rápidamente y el paciente fue extubado el día dos. El día cuatro se realizó una resonancia magnética cardiaca, que mostró una mejora de la FEVI al 46%. Las imágenes de color de los ejes largo y corto de los mapas T2 revelaron hiperintensidad en los segmentos ventriculares basales y medios del ventrículo izquierdo, que confirmó la presencia de edema miocárdico circunferencial regional (: imágenes de resonancia magnética cardiaca de los mapas T2 que revelan edema miocárdico en cuatro, tres y dos cámaras), así como la ausencia de realce tardío de gadolinio (que apoya la idea de que no hubo lesión miocárdica irreversible) (). En base a estas observaciones, se propusieron dos hipótesis diagnósticas: TTS inverso o cardiomiopatía inflamatoria. Sin embargo, con respecto a la última hipótesis, no se cumplieron los criterios de Lake Louise (), razón por la que se consideró que el TTS inverso era el diagnóstico más probable, a pesar de que el paciente tenía una puntuación de diagnóstico InterTak de solo 46 (25 puntos por sexo femenino, 12 puntos por ausencia de depresión del segmento ST y 9 puntos por desencadenante neurológico agudo), lo que significa una probabilidad del 9,8 % de TTS (). En el día dos, se repitió la resonancia magnética cerebral y espinal, pero no mostró ninguna diferencia en el número de lesiones desmielinizantes. Sobre la base del examen neurológico clínico, los resultados de la resonancia magnética y la punción lumbar, el equipo de neurología hizo el diagnóstico de EM, de acuerdo con los criterios de McDonald revisados en 2017, ya que la resonancia magnética demostró diseminación en el espacio y la presencia de bandas oligoclonales específicas del líquido cefalorraquídeo demostró diseminación en el tiempo (). En ausencia de cualquier evidencia de infección activa, se inició un tratamiento con altas dosis de corticoides intravenosos durante 5 días para el tratamiento de la EM, de acuerdo con las directrices (), con una excelente respuesta clínica. Los síntomas neurológicos desaparecieron progresivamente y en el día nueve la paciente se volvió completamente asintomática. Un TTE posterior, el día diez, mostró la normalización de la FEVI al 63 %, así como la desaparición de las anomalías del movimiento de la pared segmentaria. El paciente fue dado de alta el día doce sin ningún tratamiento. Debido a la rápida recuperación de la función cardíaca completa, se descartó la hipótesis de una cardiomiopatía inflamatoria, así como la disección espontánea de la arteria coronaria, lo que se confirmó con la resonancia magnética cardíaca de seguimiento realizada a los tres meses, que mostró la resolución completa de la disfunción ventricular. Todos estos elementos fueron a favor de un diagnóstico final de TTS inversa desencadenada por lesiones del tronco encefálico de la EM (: ausencia de lesión irreversible del tejido (realce tardío de gadolinio) en cuatro, tres y dos vistas de cámara) ().