Un hombre de 27 años de edad con un historial médico notable por un accidente de tráfico (MVA) 5 meses antes, se presentó con empeoramiento de la disnea de esfuerzo y edema de las extremidades inferiores que fue lentamente progresivo desde su MVA. Negó cualquier enfermedad viral, contactos con enfermos o viajes anteriores. La evaluación inicial de laboratorio fue notable por la evidencia de lesión hepática (aspartato aminotransferasa 632 IU/L y alanina transferasa 248 IU/L), niveles normales de troponina I (0.04 ng/mL) y un nivel elevado de péptido natriurético tipo B de 1787 pg/mL. Un ecocardiograma transtorácico (TTE) mostró un tamaño normal de la cámara del ventrículo izquierdo (LV) (diámetro final diastólico del LV 5.6 cm) y una función sistólica del LV severamente disminuida con una fracción de eyección estimada de <20% y evidencia de un trombo apical. Se le dio diuréticos intravenosos con mejora de los síntomas. Debido a la preocupación por la insuficiencia cardiaca de bajo gasto, se le trasladó a nuestra institución para un mayor estudio y tratamiento. Al ingreso, el paciente confirmó el historial anterior, señalando que, en el momento de su accidente de tráfico, sufrió un traumatismo significativo en la pared torácica al golpear el volante durante el accidente, y que el malestar en el pecho que padecía lo atribuía a dolencias musculoesqueléticas. No buscó una evaluación posterior al accidente y su dolor finalmente se resolvió. En los meses siguientes, señaló un empeoramiento de la disnea de esfuerzo, la ortopnea, la opresión torácica intermitente y los episodios intermitentes de disnea paroxística nocturna. Sus signos vitales de ingreso mostraron taquicardia de 109 lpm y presión arterial de 98/60 mmHg. El examen físico fue notable por la distensión venosa yugular, distensión abdominal con ascitis y edema de las extremidades inferiores bilaterales. Un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones mostró taquicardia sinusal con bajo voltaje, contracciones ventriculares prematuras y un patrón de infarto anterolateral previo (). Su historial médico previo fue notable por haber sufrido un accidente cerebrovascular y haber consumido alcohol, tabaco y marihuana, lo que dejó de hacer después del accidente cerebrovascular. El diagnóstico diferencial incluyó miocarditis autoinmune o viral, cardiomiopatía hereditaria o idiopática, y cardiomiopatía por estrés, entre otros diagnósticos. Inicialmente se consideró que la cardiomiopatía isquémica era menos probable, en función de la edad del paciente, aunque la presencia de un patrón de infarto anterolateral en el ECG y un trombo apical del VI aumentaron la sospecha de un ataque isquémico previo. Se obtuvo un TTE que volvió a demostrar una disfunción sistólica biventricular grave, además de un aneurisma apical versus pseudoaneurisma con evidencia de trombo (ver,). Una resonancia magnética cardíaca posterior confirmó una disfunción sistólica biventricular grave con realce tardío de gadolinio de espesor completo que involucraba todos los segmentos apicales del LV, con formación de aneurisma apical además de un trombo en capas asociado (y). La angiografía coronaria izquierda reveló una oclusión subtotal de la arteria descendente anterior media con trombosis en el infarto de miocardio 2 de flujo anterógrado (ver, ), que también se llenó a través de las arterias colaterales de derecha a izquierda de la arteria coronaria derecha. La cateterización cardiaca derecha mostró una presión atrial derecha media de 16 mm Hg, presión arterial pulmonar de 54/31 mm Hg con una media de 42 mm Hg, y presión de cuña capilar pulmonar de 29 mm Hg. El gasto cardiaco se redujo severamente con un índice cardiaco de 1.3 L/min/m2 por Fick y 1.27 L/min/m2 por termodilución. El paciente fue diagnosticado con insuficiencia cardiaca aguda de bajo gasto con fracción de eyección reducida en el marco de una cardiomiopatía severa, que se cree que se debe a una lesión coronaria traumática no reconocida (soportada durante un MVA previo) y posterior remodelación adversa del LV. El estado del volumen del paciente se manejó con diuréticos intravenosos. No pudo tolerar de manera consistente el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona o el bloqueo beta, dada su hipotensión de referencia y su bajo gasto cardiaco. Pudo tolerar dapagliflozina y espironolactona en dosis bajas, que continuó al momento del alta. Finalmente, se inició el uso de milrinona para aumentar el gasto cardiaco, y se le colocó una línea central para la continuación de la terapia en el hogar mientras el paciente se sometía a un examen más exhaustivo y a la consideración de terapias avanzadas para la insuficiencia cardiaca. Su trombo apical del LV se manejó con anticoagulación continua, y se le dio el alta con warfarina. El curso posterior del paciente se complicó con exacerbaciones recurrentes de la insuficiencia cardiaca, que obligaron a volver a ingresar al paciente en la unidad de cuidados intensivos cardiacos, una infección posterior por coronavirus 2019 (COVID-19) y delirium. El equipo multidisciplinar de cardiología evaluó al paciente en varias ocasiones para considerar la posibilidad de aplicarle tratamientos avanzados para la insuficiencia cardiaca. La disfunción grave del VD impidió la colocación de un dispositivo de asistencia ventricular. El paciente había desarrollado una debilidad significativa y progresiva y una desnutrición grave a pesar de los inótropos, además de una nutrición agresiva y otros cuidados de apoyo. También había dudas sobre su apoyo social y su consumo reciente de sustancias. Como tal, no se consideró que el paciente fuera candidato para un trasplante de corazón. Se le dio el alta en su casa con diuréticos orales, dapagliflozina y espironolactona en dosis bajas, según se toleraba, con un seguimiento estrecho de los análisis de laboratorio, una posible titulación de la medicación y una gestión adicional de la insuficiencia cardiaca avanzada. Se evaluó al paciente para una segunda opinión en otro centro de referencia de trasplantes importante y no se consideró que fuera candidato para terapias avanzadas. Lamentablemente, se volvió a ingresar al paciente con una insuficiencia cardiaca aguda descompensada, esta vez complicada por ascitis recurrente que requería paracentesis, isquemia mesentérica, encefalopatía, disfagia/desnutrición continuas y disfunción renal. En el momento de este manuscrito, se le dio el alta con cuidados paliativos en su casa.