Un hombre danés de 76 años se presentó en el departamento de urgencias del Hospital Universitario de Aalborg (Aalborg, Dinamarca) en mayo de 2017 con una otalgia en el lado derecho que había tenido durante la semana anterior y con inicio de fiebre y confusión en las 24 horas anteriores. Al ingreso, el paciente se encontraba por lo demás sano y no tomaba medicación diaria. Cincuenta y tres días antes del ingreso, el paciente volvió de unas vacaciones de 16 días en la costa este de la península de Malasia. Antes del viaje, se le volvió a vacunar contra la difteria, el tétanos y la hepatitis A. No tomó profilaxis contra la malaria durante sus vacaciones. Al examinar al paciente, se observó un estado mental alterado con una puntuación de Glasgow de 6, rigidez de cuello y fiebre (40,0 °C). De acuerdo con las directrices nacionales para el tratamiento de sospechosos de meningitis bacteriana, se realizaron hemocultivos al paciente y se le inició un tratamiento intravenoso (IV) con altas dosis de bencilpenicilina (1,8 g cada 4 h), cefotaxima (3 g cada 6 h) y dexametasona (10 mg cada 6 h). Se realizó una punción lumbar al paciente, después de una tomografía computarizada del cerebro, que resultó normal. Los análisis de laboratorio mostraron un nivel de proteína C reactiva de 273 mg l−1, procalcitonina de 10,8 µg l−1 y glóbulos blancos de 19,9 × 109 l−1. El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) reveló una pleocitosis con glóbulos blancos de 741 × 106 l−1 (636 polinucleares y 105 mononucleares), una proporción de glucosa ligeramente reducida (LCR: suero) de 0,38, un nivel de proteínas elevado de 1,34 g l−1 y lactato de 7,3 mmol l−1, y el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI). La cultura del LCR del paciente durante la noche produjo bacilos Gram negativos, no móviles, oxidasa y catalasa positivas. Además, un cultivo sanguíneo positivo simultáneo (BD BACTEC; Becton Dickinson) tuvo hallazgos similares. La MS MALDI-TOF (Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionisation-Time of Flight MS) (MALDI Biotyper 3.1, Bruker Daltonics Microflex LT, MBT 6903 MSP Library) no pudo distinguir las colonias entre E. meningoseptica (puntuación 2.215) o E. miricola (puntuación 2.101), mientras que E. anophelis no estaba presente en la biblioteca MALDI. API 20 E v5.0 (bioMérieux) dio una identificación de E. meningoseptica con una puntuación de 71.6 % de identidad (perfil numérico: 0042004). El aislado fue multirresistente y positivo para metalo-B-lactamasa utilizando el kit MBL Confirm (Rosco Diagnostica). Se realizó un ensayo de susceptibilidad antimicrobiana (AST) utilizando Etests (bioMérieux) de acuerdo con las directrices del Comité Europeo de Ensayos de Susceptibilidad Antimicrobiana (). Utilizamos los puntos de corte farmacocinéticos/farmacodinámicos (no relacionados con la especie) excepto para trimetoprim/sulfametoxazol, en el que se utilizaron los puntos de corte de Stenotrophomonas maltophilia, y para gentamicina y colistina utilizamos los puntos de corte de Pseudomonas species, como lo hizo Eriksen et al. []. El aislado fue susceptible a moxifloxacina (MIC 0.125 mg l−1) y trimetoprim/sulfametoxazol (MIC 0.25 mg l−1); intermediariamente susceptible a amoxicilina/ácido clavulánico (MIC 6 mg l−1); y resistente a ciprofloxacina (MIC 0.75 mg l−1) y todos los demás fármacos probados, incluidos: ampicilina, cefuroxima, ceftazidima, meropenem, gentamicina, colistina y tigeciclina. Un Etest para vancomicina mostró una MIC de 12 mg l−1, pero no hicimos una interpretación de susceptible o resistente. Los Etest no estaban disponibles para piperacilina/tazobactam y rifampicina, pero la zona de difusión de disco (Neo-Sensitabs; Rosco Diagnostica) para piperacilina/tazobactam fue de 19 mm y para rifampicina fue de 24 mm, pero como para vancomicina no hicimos una interpretación de susceptible o resistente. Para determinar la identidad del aislado a nivel de especie, realizamos la secuenciación con el instrumento Illumina MiSeq, que produce lecturas de extremos emparejados de 2x300 pb, utilizando un kit de preparación de biblioteca Nextera XT (Illumina). Las lecturas se ensamblaron utilizando CLC Genomics Workbench (versión 11) (QIAGEN Bioinformatics) en 105 cóntigos, N50 (497, 160), longitud total de la secuencia 4 047 726 pb, con un contenido de G+C de 35.6mol %. El análisis del gen rRNA 16S, así como una medida de distancia basada en k-mer, comparados con las cepas disponibles públicamente de E. meningoseptica y E. miricola, mostraron una clara identificación de la cepa como E. anophelis (datos no mostrados). Breurec et al. [] y Perrin et al. [] informaron una clara división de E. anophelis en 15 sublinajes, incluido uno asociado con el gran brote de infecciones por E. anophelis que ocurrió en Wisconsin (EE. UU.) en 2015-2016. Para subtipificar nuestra cepa y definir su sublinaje, utilizamos la estrategia de tipificación de secuencia multilocus (cgMLST) del núcleo del genoma, utilizando el subconjunto de 1546 familias de genes que están altamente conservados dentro de E. anopheles []. El perfil cgMLST de nuestra cepa se comparó con los disponibles públicamente en la base de datos Elizabethkingia cgMLST en el servidor del Institut Pasteur (). El análisis de agrupamiento basado en perfiles cgMLST, ver (), mostró que la cepa pertenecía al sublinaje 11, que se definió con la cepa CIP 60-59 (CDC 3375; ATCC 13255; NCTC 10586; CCUG 4321; LMG 12873) como referencia. La cepa CIP 60-59 se aisló del LCR de un bebé prematuro que falleció []; no obstante, las dos cepas del sublinaje 11 tienen alelos diferentes en 299 loci de los 1513 loci denominados en ambas cepas. Este resultado muestra claramente que AAUH 98722 (nuestra cepa) y CIP 60-59 son genéticamente distintas. Los ensambles se enviaron a ResFinder 3.0 () para analizarlos en busca de la presencia de genes de resistencia a antimicrobianos []; la cepa aislada resultó positiva para dos genes de metalo-B-lactamasa, a saber, blaGOB-3 (ubicado en el contig 69; longitud de acierto 756; 100 % ID; acceso no. AF189291), y blaB-3 (ubicado en el contig 21; longitud de acierto 750; 100 % ID; acceso no. AF189299), así como un gen de codificación de B-lactamasa de amplio espectro, blaCME-1, (ubicado en el contig 41; longitud de acierto 784; 100 % ID; acceso no. AJ006275). Esto es coherente con la conservación conocida de genes de codificación de carbapenemasa y B-lactamasa dentro de E. anophelis []; Tras la identificación preliminar de la especie Elizabethkingia, se cambió la terapia antimicrobiana a vancomicina IV combinada con rifampicina IV, 600 mg dos veces al día. Sin embargo, como los valores de CIM estuvieron disponibles al día siguiente, se cambió el tratamiento definitivo a moxifloxacina IV, 400 mg una vez al día, combinada con rifampicina IV 600 mg dos veces al día, durante un total de 14 días. El paciente mejoró y, después de 10 días en la UCI, se le trasladó a la sala de enfermedades infecciosas para continuar con el tratamiento y la rehabilitación, y finalmente se le dio el alta tras 3 semanas de hospitalización. La única secuela fue una pérdida de audición parcial. Debido a la gravedad de la infección, se examinó al paciente para detectar inmunodeficiencia en un entorno ambulatorio y se encontró que tenía un nivel sostenido y elevado de IgM de aproximadamente 14 g l−1 (rango normal 0,39−2,1 g l−1) durante los meses siguientes. Siete meses después del episodio de meningitis, se investigó más a fondo su médula ósea y finalmente se le diagnosticó linfoma linfocítico (macroglobulinemia de Waldenström).