En 1997, una mujer de 20 años de edad fue admitida en el hospital debido a insuficiencia renal y síndrome nefrótico. Presentaba edema de las extremidades inferiores y presión arterial alta, pero no manifestaciones articulares o cutáneas. El análisis de laboratorio mostró creatinina sérica de 1.9 mg/dl, albúmina sérica de 2.2 g/dl y proteinuria de 4.7 g/24 h con hematuria. Los niveles de C3 y C4 se redujeron (12.2 y 5.9 mg/dl, respectivamente), los autoanticuerpos antinucleares y anti ADN fueron positivos. Otros autoanticuerpos, incluidos los anti-GBM y C3NeF, fueron negativos. Una biopsia renal mostró afectación glomerular generalizada y difusa, hipercelularidad endocapilar con oclusión luminal y trombos hialinos. Se observó proliferación mesangial moderada, además de infiltrado inflamatorio agudo. Se observaron depósitos subendoteliales con imágenes de bucle de alambre. En la inmunofluorescencia directa, se evidenciaron depósitos irregulares de C3, C1q, IgM, IgG e IgA en las paredes capilares y mesangio. La paciente fue diagnosticada con lupus nefrítico IV-G, glomerulonefritis proliferativa activa, difusa, global. Recibió tratamiento con esteroides intravenosos y prednisona oral con reducción progresiva, y pulsos de ciclofosfamida durante un año, con ajustes de la dosis. La función renal mejoró gradualmente y un año después de la hospitalización, la paciente presentó una remisión completa y se interrumpió el tratamiento. Permaneció en remisión completa clínica y analítica durante cinco años, con la excepción de los niveles de C3, que se mantuvieron por debajo del rango normal. En 2003, volvió a ser hospitalizada por insuficiencia renal y síndrome nefrótico, con proteinuria de 5,9 g/24 h, creatinina sérica de 2,2 mg/dl, C3 de 10,3 y C4 de 1,8 mg/dl. Una nueva biopsia renal mostró hallazgos similares a los de la anterior, con signos de actividad crónica. Recuperó la función renal en 5 meses recibiendo un régimen de tratamiento análogo al inicial, con proteinuria negativa y parámetros analíticos normalizados con la única excepción de los niveles de C3 (la evolución durante 7 años se muestra en la Figura B). Por lo tanto, se midieron los niveles de C3 en los miembros de su familia que vivían con ella, y se encontró que su madre también tenía niveles reducidos de C3. En 2013, bajo consentimiento informado, se estudió a la paciente en un intento de caracterizar posibles alteraciones en la vía alternativa del complemento (AP), en busca de mutaciones o autoanticuerpos que causaran estas disminuciones de los niveles de C3 en suero (los métodos se describen en el archivo adicional: Métodos). El estudio genético reveló que la paciente y su madre portaban una mutación en la heterozigosis en el exón 2 del gen C3 (c.131_146del; p.Leu44Argfs*19). Esta mutación genera una detención prematura y se cree que genera una proteína truncada no funcional. Además de la mutación, se detectaron autoanticuerpos contra C3, Factor B del complemento (FB), Properdin y Factor I (FI) en el suero de la paciente, pero no en el de su madre. Se recuperaron muestras de suero en serie y se analizaron los autoanticuerpos de forma retrospectiva a lo largo de un período de 16 años. Se detectaron autoanticuerpos para FI, C3, FB y Properdin en casi todas las muestras de pacientes estudiadas, así como niveles significativos de complejos circulantes de IgG con FB y Properdin (archivo adicional). Durante su segunda hospitalización, los autoanticuerpos se volvieron indetectables y permanecieron así durante al menos 4 meses, probablemente como efecto de los niveles reducidos de IgG (440 mg/dl) debido a la alta proteinuria y al tratamiento inmunosupresor recibido. Después de eso, los autoanticuerpos alcanzaron títulos altos de nuevo, pero no hubo recaída, con solo bajas dosis de hidroxicloroquina como tratamiento. A pesar de portar la misma mutación que su madre, los niveles de C3 de la paciente siempre fueron más bajos que los de ella, por lo que se realizaron estudios funcionales para determinar si los autoanticuerpos contra las proteínas AP eran responsables de esta reducción adicional de C3. Se diseñaron ensayos para evaluar la capacidad de estos anticuerpos para activar la AP, tanto en fase líquida como en superficies. En los ensayos hemolíticos AP-50, las IgG purificadas del paciente redujeron drásticamente la lisis cuando se preincubaron con NHS, pero la lisis se recuperó cuando se añadió más NHS junto con eritrocitos de conejo. Esta recuperación se correlacionó con la activación de la AP en la fase líquida, como se observó mediante la reducción de C3 cuando se midió mediante nefelometría después de la incubación de NHS con IgG del paciente. Las medidas nefelométricas de C3 y C4 revelaron que los autoanticuerpos provocaron una reducción del 10 % en C3, mientras que se mantuvieron los niveles normales de C4 para NHS. Las IgG purificadas de suero humano normal agrupado no tuvieron efecto en las medidas de C3 y C4 (datos no mostrados). Esta reducción de C3 de NHS en fase líquida se analizó mediante transferencia Western, que mostró la escisión proteolítica de C3 de NHS inducida por IgG del paciente (archivo adicional). Estos ensayos revelaron que los autoanticuerpos contra las proteínas AP provocan la activación de esta vía únicamente en la fase fluida. Este hecho, además de la mutación C3, puede ser responsable de los niveles reducidos de C3 presentes en este paciente y del daño renal limitado.