Una hembra de 8 años de edad, castrada, de raza beagle, se presentó con una queja de cojera intermitente en la extremidad delantera izquierda de 4 días de duración. No se apreció cojera evidente en el examen físico; no obstante, se manifestó un dolor considerable al palpar la articulación humeroscapular. El resto del examen físico fue normal, con la excepción de cálculos dentales y una puntuación de condición corporal de 7/9. Se recomendó un estudio radiográfico bajo sedación, pero el cliente optó por un tratamiento sintomático del dolor y reposo en cama. Se prescribió Tramadol a 4.6 mg/kg cada 12 horas durante 14 días. La paciente volvió 8 días después por cojera persistente. Según el cliente, Tramadol se administró a la dosis recomendada durante tres días consecutivos, pero se interrumpió debido a la falta de mejora. Se volvió a provocar dolor al palpar la articulación humeroscapular izquierda, así como con su extensión y flexión. Se aprobaron radiografías con consulta en esta visita, que revelaron múltiples pequeñas regiones de radiolucencia en el aspecto distal de la columna de la escápula izquierda, incluido el proceso acromial (). La consulta radiológica por un radiólogo certificado por la junta manifestó preocupación por una lesión lítica agresiva; posiblemente representando un proceso neoplásico, como un tumor mesenquimal primario o un tumor de células redondas. Las radiolucencias eran sutiles, por lo que no se pudo descartar la posibilidad de que representara un artefacto de superposición. El radiólogo recomendó una evaluación por ultrasonido de la escápula afectada. Si se identificara una irregularidad cortical en el ultrasonido, se deberían obtener aspirados de hueso para una evaluación citológica. Alternativamente, se sugirió que se evaluaran radiografías de seguimiento en 3 a 5 semanas para reevaluar la apariencia de la escápula izquierda. Se prescribió Carprofen a 2.2 mg/kg dos veces al día durante 7 días para evaluar la respuesta del paciente mientras se esperaba la decisión del cliente. La cliente llamó 2 semanas después de la última cita manifestando que había llevado al paciente a una clínica veterinaria diferente donde se tomaron radiografías de segunda opinión, que revelaron una radiolucencia más pronunciada en la escápula izquierda (imágenes no disponibles debido a que las radiografías analógicas se tomaron en una clínica diferente). Debido a la gravedad del dolor progresivo en la extremidad, el cliente optó por realizar una biopsia ósea bajo anestesia general en lugar de una citología guiada por ultrasonido, ya que el coste de esta última en una clínica especializada era considerablemente superior al de la primera en la consulta general. Se prescribió y aplicó un parche de fentanilo de 50 mcg/hora antes del procedimiento de biopsia ósea realizado al día siguiente. Los análisis de sangre realizados antes de la anestesia general mostraron un ligero aumento del hematocrito del 55,21% [intervalo de referencia (IR) del 37,0% al 55,0%] y la química mostró un aumento leve a moderado de los niveles de fosfatasa alcalina de 405 U/l (IR de 23,0 a 212,0 U/l) y una ligera disminución de los niveles de globulina de 2,2 g/dl (IR de 2,5 a 4,5 g/dl). Los niveles de electrolitos estaban dentro del rango de referencia. Se realizó una biopsia ósea con trepano tipo J para obtener tres muestras de la escápula proximal, que se enviaron para histopatología. La anestesia y la recuperación para el procedimiento no presentaron incidentes. Se prescribió gabapentina a 7 mg/kg dos veces al día y carprofeno a 2,2 mg/kg dos veces al día, además del parche de fentanilo (cambiado cada 72 horas) para el alivio complementario del dolor. El propietario informó que el dolor del paciente estaba bien controlado con la combinación de los tres fármacos. Los resultados de laboratorio se devolvieron unos días después y la descripción microscópica de la biopsia ósea se describió de la siguiente manera: infiltración, lo que parece ser hueso tejido reactivo y músculo esquelético, es una masa compuesta por células poligonales dispuestas en cuerdas y grupos. Las células tienen núcleos redondos, cromatina finamente punteada, nucleolos discretos, una cantidad moderada de citoplasma anfófilico y bordes celulares distintos. La anisocitosis y la anisocariosis son de leves a moderadas. Se observan mitosis ocasionalmente. Las células parecen rodear ocasionalmente un lumen lleno de material ligeramente basófilo. Los osteoclastos se observan ocasionalmente dentro de las lagunas de Howship. Los resultados de la biopsia fueron revisados por tres patólogos certificados por la junta y concluyeron que era un carcinoma metastásico. Se sugirió que el carcinoma primario se originaba en la glándula mamaria, la vejiga urinaria o el tejido prostático. Diez días después del procedimiento de biopsia ósea, el cliente consultó con un oncólogo certificado. El paciente había perdido 1,76 kg desde el momento de la presentación inicial (aproximadamente 5 semanas), pero aparte de la cojera del miembro delantero izquierdo, no se observaron otras anormalidades significativas en el examen físico. El especialista en oncología realizó un ultrasonido abdominal el mismo día, que reveló una masa en la región del trigón de la vejiga urinaria. El resto del ultrasonido abdominal fue normal. La masa de la vejiga se aspiró por vía percutánea y se envió para la evaluación citológica. Con los resultados de la citología pendientes, se ofrecieron las siguientes opciones para el control del dolor y la mejora de la calidad de vida: 1) amputación del miembro delantero izquierdo, 2) radiación, o 3) terapia con bifosfonato más medicación oral para el dolor en combinación con un parche de fentanilo. También se discutió la quimioterapia, a la espera de los resultados de la citología. Debido a la gravedad del dolor en el miembro delantero izquierdo, el propietario optó por la amputación del miembro. El carprofeno se reemplazó con Piroxicam a 0,26 mg/kg/día, y el parche de gabapentina y fentanilo continuó como se prescribió previamente. La amputación estaba programada para el día siguiente, siempre y cuando no hubiera evidencia radiográfica de metástasis en las extremidades no afectadas. Se tomaron radiografías de las extremidades posteriores y se incluyeron las vértebras lumbares 6 y 7, la pelvis, el fémur, la tibia y los huesos metatarsianos proximales. Las radiografías de la extremidad delantera derecha no afectada incluían las vértebras cervicales 2-6, las vértebras torácicas 1-11, la escápula, el húmero, el radio y el cúbito. Se revisaron todos los huesos incluidos y se determinó que no había evidencia radiográfica de enfermedad metastásica obvia. El trabajo de sangre previo a la anestesia general para la amputación de la extremidad se realizó nuevamente y reveló anormalidades similares a las del trabajo de sangre previo. Inmediatamente antes de iniciar la cirugía, el oncólogo llamó con el informe de citología de la masa de la vejiga. Los hallazgos microscópicos del aspirado con aguja de la vejiga urinaria se informaron de la siguiente manera: un frotis es grande y densamente celular con células epiteliales anormales, que se extienden en una monocapa. Las células epiteliales son redondas y ligeramente poligonales y tienen núcleos redondos, cromatina fina, múltiples nucleolos, citoplasma azul y una relación nuclear/citoplasmática más alta que las células epiteliales normales. Hay una variación moderada en el tamaño de las células, los núcleos y los nucleolos, incluidas algunas células grandes con un núcleo individual grande y células con más de un núcleo. Las células mitóticas se encuentran fácilmente. Algunas células contienen inclusiones rosadas, granulares y redondas. Un pequeño frotis también contiene células anormales. Los comentarios adicionales indicaron que la ubicación de la masa y la morfología de las células neoplásicas eran consistentes con el carcinoma de células de transición. El cliente fue informado de los resultados por el especialista en oncología y optó por proceder con la amputación planificada de la extremidad delantera izquierda. La quimioterapia se programó con el especialista en oncología 2 semanas después de la cirugía. No se produjeron complicaciones durante la cirugía o la recuperación. El paciente fue dado de alta el mismo día con un nuevo parche de fentanilo (q72h) en su lugar. Se continuó con la misma dosificación de gabapentina y piroxicam. Catorce días después de la cirugía, la paciente se presentó al especialista en oncología para la extracción de suturas y el inicio de Mitoxantrone para TCC. La propietaria informó que la paciente había estado cada vez más débil desde la amputación de la extremidad y había estado experimentando episodios de membranas mucosas pálidas. En el examen físico, la paciente estaba débil, las membranas mucosas estaban pálidas y tenía un abdomen doloroso. Se realizó un examen previo que consistió en un recuento completo de células sanguíneas (CBC), ultrasonido abdominal y radiografías abdominales antes de la administración de quimioterapia. El CBC mostró un hematocrito de 14% (RR 37.0%–55.0%), un recuento de glóbulos blancos de 29,000 μl (RR 6,000–17,000 μl) y neutrofilia a 13,000 μl (RR 2,000–10,600 μl). Se sospechó que la anemia severa se debía a una úlcera gastrointestinal inducida por la administración de Piroxicam. Se discutió la necesidad de una transfusión de sangre, así como una repetición de un ultrasonido abdominal y radiografías, si se avanzaba con la quimioterapia. La ecografía abdominal reveló un engrosamiento extremo del estómago, sin presencia de líquido libre, y un agrandamiento de la masa de la vejiga urinaria. Las radiografías abdominales no revelaron la presencia de gas libre; no obstante, se detectó una lesión lítica en la vértebra L5 con una fractura patológica secundaria. Aunque no se realizó una biopsia de la vértebra afectada, se sospechó que era otro sitio metastásico distante del TCC. Luego de analizar la agresiva progresión de la enfermedad metastásica que provocó una fractura patológica de la vértebra L5, lo que le produjo al paciente una calidad de vida sumamente pobre, el propietario optó por la eutanasia humanitaria.