Un hombre blanco de 37 años se presentó en el departamento de urgencias con dolor agudo en el pecho y falta de aire que causaba una reducción marcada en la tolerancia al ejercicio. Negó haber perdido el conocimiento, tosido u otros síntomas infecciosos y no tenía síntomas de trombosis venosa profunda. No tenía antecedentes personales o familiares de tromboembolismo venoso ni ningún factor de riesgo identificable. Le habían recetado fluoxetina 60 mg una vez al día por vía oral y prometazina 25 mg por la noche por vía oral para el bajo estado de ánimo y el insomnio y padecía dolencias mecánicas de espalda, pero por lo demás no tenía ninguna comorbilidad significativa. No es fumador, bebe alcohol dentro de los límites recomendados, niega el uso de drogas recreativas y trabaja como técnico de iluminación. Al examinar al paciente, se encontró que tenía fiebre (temperatura de 37.8 °C), hipoxia (saturación de oxígeno de 92% en aire ambiente), taquipnea (frecuencia respiratoria de 24 respiraciones/minuto), taquicardia (frecuencia cardiaca de 120 latidos/minuto), y presión arterial normal (132/84 mmHg). Estaba alerta, pero pálido, con sonidos cardiacos normales y sin murmullos. La auscultación del tórax fue normal, y su abdomen se describió como blando y no sensible. No hubo anormalidades en el examen neurológico. La electrocardiografía (ECG) mostró taquicardia sinusal, desviación del eje hacia la derecha, cambios isquémicos en las derivaciones anteriores, y el fenómeno S1Q3T3. Los resultados iniciales de laboratorio se presentan en la Tabla. No se realizó la evaluación de d-dimer, porque asumimos que la sospecha clínica de VTE era lo suficientemente alta como para proceder directamente a la obtención de imágenes y al tratamiento empírico. El muestreo de gases arteriales en aire ambiente reveló pO2 7.6 kPa, pCO2 7.6 kPa, concentración de iones de hidrógeno 32 nmol/L, exceso de base 0.7 mmol/L, lactato 1.36 mmol/L, y saturación de oxígeno 92%. El paciente dio negativo en la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) de forma rutinaria durante su ingreso, y no hubo indicación para otra prueba microbiológica/serológica. Se trató al paciente por una presunta embolia pulmonar con tinzaparina subcutánea 17.000 IU/mL y se procedió a una angiografía pulmonar por tomografía computarizada (CTPA). La CTPA confirmó una embolia pulmonar importante, con una sobrecarga y dilatación del tronco pulmonar. Se trasladó al paciente a la unidad médica de cuidados intensivos para su seguimiento y se continuó el tratamiento con tinzaparina. El ecocardiograma confirmó los hallazgos de la CTPA, demostrando un corazón derecho dilatado con una función ventricular derecha deteriorada y una regurgitación tricuspídea muy leve. El médico en formación responsable de su atención en ese momento también solicitó una tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis de forma rutinaria para detectar la presencia de una enfermedad maligna. La TC del abdomen y la pelvis también se documentó en el plan de gestión por dos médicos consultores diferentes. El mismo médico en formación revisó al paciente 48 horas después y documentó en las notas del caso en ese momento que la guía del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en el Cuidado (NICE) de marzo de 2020 indicaba «no ofrecer más investigaciones para detectar la presencia de una enfermedad maligna en pacientes con EP no provocada a menos que haya signos o síntomas clínicos relevantes». A pesar de ello, el paciente procedió a la tomografía computarizada sin ningún síntoma o señal que sugiriera la presencia de una enfermedad maligna. La justificación para proceder a la tomografía computarizada no está documentada en las notas médicas y se abordará en la discusión del caso. La TC reveló un trombo extenso que se extendía desde la vena ilíaca externa izquierda proximal hasta la vena ilíaca común izquierda y a lo largo de la vena cava inferior (IVC) hasta el nivel de las venas renales. El informe también señaló algunos nódulos paraaórticos prominentes al nivel de las venas renales y sugirió que podrían ser reactivos. Los órganos abdominales sólidos parecían normales, y se observó un pequeño derrame pleural del lado izquierdo. Debido a una linfadenopatía inexplicada, un médico astuto recomendó un examen testicular. El paciente no se examinó regularmente, pero negó síntomas testiculares. El examen clínico no fue notable, pero procedió a un examen por ultrasonido. El ultrasonido mostró varias lesiones hipoecoicas y heterogéneas identificadas dentro del testículo derecho, la más grande de 1,7 cm. Había cierta vascularidad dentro de estas lesiones con apariencias que sugerían una enfermedad testicular maligna. El testículo, sin embargo, parecía normal en tamaño, lo que apoyaría los hallazgos del examen clínico. Tras una discusión con el servicio de urología local, se realizó una evaluación de los marcadores tumorales, que reveló lactato deshidrogenasa (LDH) elevada a 449 U/L (rango de referencia 0-250 U/L) con beta gonadotropina coriónica humana (hCG) y alfa fetoproteína (AFP) dentro del rango normal. El diagnóstico diferencial fue cáncer testicular metastásico de origen de células germinales o linfoma. Se requeriría un diagnóstico de tejido para confirmar el diagnóstico y guiar el tratamiento; sin embargo, la orquidectomía se complicó por la necesidad de anticoagulación en el contexto de una enfermedad tromboembólica significativa. Tras una discusión multidisciplinar, se dio de alta al paciente para continuar con el tratamiento anticoagulante con tinzaparina con un plan para una orquidectomía diferida tras la reducción de la carga de coágulos. Siguiendo el consejo del servicio de hematología, se cambió la tinzaparina por enoxaparina subcutánea debido a los niveles anti-Xa subterapéuticos tras la alta. La dosis se ajustó en varias ocasiones; en el momento de escribir esto, el paciente sigue con enoxaparina 140 mg dos veces al día. Otros medicamentos administrados fueron co-codamol 30/500 por vía oral según fuera necesario para el tratamiento del dolor, alopurinol 300 mg una vez al día por vía oral para reducir el riesgo de síndrome de lisis tumoral espontáneo, y los medicamentos previos a la admisión del paciente: fluoxetina 60 mg una vez al día por vía oral y prometazina 25 mg una vez al día por vía oral, todos los cuales se continuaron a largo plazo. La duración de la anticoagulación no se había determinado aún en el momento del alta, pendiente del tratamiento del cáncer y el seguimiento en su debido momento. Lamentablemente, la repetición de las imágenes 20 días después de la presentación mostró la progresión del trombo de la IVC y defectos persistentes de llenado de la arteria pulmonar, que corresponden a una embolia pulmonar. Se realizó la inserción del filtro de la IVC para facilitar la orquidectomía derecha, que reveló un seminoma de 35 mm con invasión del rete testis y del tejido blando hilar. La orquidectomía se complicó con un hematoma escrotal, que se evacuó quirúrgicamente. Una nueva tomografía computarizada mostró que la adenopatía aortocava había aumentado de volumen desde las tomografías anteriores. Después de una discusión multidisciplinaria, la enfermedad del paciente se clasificó como seminoma en estadio 2A y se tomó la decisión de proceder con radioterapia adyuvante (30 Gray en 15 fracciones), que se completó en diciembre de 2020. Menos de un mes después, se repitió la tomografía computarizada abdominal para evaluar la carga de trombo antes de la extracción del filtro IVC. Lamentablemente, esto mostró múltiples metástasis pulmonares y hepáticas. Se tomó la decisión de proceder con quimioterapia con bleomicina, etopósido y platino (cisplatino) (BEP), de la que el paciente completó cuatro ciclos en abril de 2021. La nueva tomografía computarizada mostró una buena respuesta a la quimioterapia, y el paciente se mantiene bien. Continúa con anticoagulación terapéutica con enoxaparina y espera la revisión especializada por los servicios de hematología para determinar la duración del tratamiento.