Un niño de 12 meses de edad, previamente sano, se presentó en el hospital con una parálisis del nervio derecho siete días después de sus inmunizaciones rutinarias de 12 meses: sarampión, paperas, rubéola (MMR) (Priorix®, GSK) y Haemophilus influenzae tipo b (Hib) – Hepatitis B (Comvax®, Merck). Había estado bien durante los primeros cuatro días posteriores a la inmunización, pero luego sus abuelos notaron que tenía un «estrabismo» y parecía letárgico. Se presentó para atención médica el día siete posterior a la vacunación debido a preocupaciones persistentes sobre sus movimientos oculares inusuales. Dos meses antes, había recibido su segunda dosis de refuerzo de la vacuna conjugada neumocócica 7-valente (Prevenar®, Wyeth Vaccines) y la vacuna conjugada meningocócica grupo C (Meningitec®, Wyeth Vaccines). No había tenido eventos adversos de ninguna de sus vacunas anteriores, que estaban al día para su edad en el cronograma del Programa Nacional de Inmunización Australiano []. Tenía antecedentes de parto de emergencia a las 36 semanas de gestación por cesárea para una transfusión de gemelos-gemelos después de un embarazo de gemelos concebido por fertilización in vitro. No hubo problemas neonatales significativos y su desarrollo era apropiado para su edad. En el ingreso, no presentaba fiebre, la presión arterial era de 117/59, el pulso de 120/min, la frecuencia respiratoria de 30/min y la saturación de oxígeno del 95%. No tenía antecedentes de enfermedad viral ni de síntomas prodrómicos, y no desarrolló síntomas durante el ingreso. Una evaluación posterior realizada por un neurólogo pediátrico y un oftalmólogo confirmó una parálisis aislada del nervio facial derecho, sin evidencia de asimetría facial. Presentaba una plagiocefalia leve, con una circunferencia de la cabeza de 46,5 cm (50º percentil). No se evidenció ptosis y el examen fundoscópico bilateral fue normal. Los exámenes iniciales de sangre incluyeron un examen de sangre completo normal (Hb 128 g/L; plaquetas 284 x109/L; leucocitos 11.1 x 109/L y electrolitos normales de referencia, pruebas de función hepática, creatinina quinasa (CK) y niveles de calcio en suero. La tasa de sedimentación de eritrocitos (ESR) fue normal (3 mm/hr). La neuroimagen con resonancia magnética (MRI) y la angiografía (MRA) del cerebro no demostraron anormalidades intracraneales. El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) no reveló glóbulos blancos, 89 glóbulos rojos x106/L, proteínas de 0,19 g/L (0,20-0,40), glucosa de 2,8 mmol/L (2,8-4,0) y lactato de 1,2 mmol/L. El nivel de glucosa en sangre aleatorio fue de 6,0 mmol/L. No hubo crecimiento en los cultivos de LCR. La presión de apertura del LCR fue de 31 cm LCR, pero esto se obtuvo en el tercer intento de una punción lumbar en un niño que gritaba, y la presión fue, por lo tanto, probablemente elevada de forma artificial. Los anticuerpos del receptor de acetilcolina fueron negativos (0,2 nmol/L). Los diagnósticos diferenciales con esta presentación incluían una parálisis del 6º nervio post viral, parálisis idiopática del nervio craneal, miastenia gravis e hipertensión intracraneal benigna. Inicialmente se probó con piridostigmina (Mestinon® Valeant) 5 mg tres veces al día. Esto se aumentó posteriormente a 10 mg tres veces al día, pero sin cambio en los signos clínicos se interrumpió. La parálisis del 6º nervio persistió una semana después de la vacunación, pero se resolvió completamente de forma espontánea durante las siguientes seis semanas, con resolución confirmada en el seguimiento oftalmológico. El niño volvió a presentar un episodio recurrente de parálisis del nervio 6º derecho a los 20 meses de edad. En esta ocasión, comenzó a presentar síntomas de un virus vivo diferente – Varicella (Varivax® Merck) administrado cuatro semanas antes. Una vez más, no hubo prodromo viral y, por lo demás, estaba alerta y bien. Se presentó con síntomas idénticos de estrabismo y fue llevado al hospital para su evaluación cinco semanas después de la inmunización. El examen repetido por un oftalmólogo y un neurólogo pediátrico confirmó una parálisis aislada del nervio 6º sin evidencia de papiledema. No tenía fiebre y era hemodinámicamente estable. La parálisis del nervio empeoró durante los dos días siguientes, luego mejoró significativamente durante los siguientes 7-10 días y se resolvió por completo a las 5 semanas, ahora un total de 9 semanas después de la inmunización. En esta presentación, no se le realizó ninguna neuroimagen, análisis del LCR ni repetidas investigaciones de sangre. Durante los siguientes 12 meses, el niño toleró numerosas infecciones virales sin que se repitiera el estrabismo ni ningún otro síntoma neurológico. Se le realizó un examen oftalmológico en curso sin que se observaran anomalías. Un seguimiento con neurología pediátrica a los dos años de edad confirmó un examen normal, con todos los hitos de desarrollo apropiados alcanzados. Tras una discusión detallada con la familia, se recomendó no administrar más vacunas atenuadas vivas, aunque el calendario de vacunación australiano habitual incluye una vacuna MMR (2.a dosis) a los 4 años de edad []. La principal razón para esta recomendación fue que no se habían notificado casos recurrentes previos en la literatura científica y, por tanto, se desconocía la seguridad de administrar más vacunas atenuadas vivas en este contexto.