Una paciente de 58 años de edad fue admitida en un hospital local quejándose de hinchazón abdominal, dolor en el cuadrante superior derecho, soplo, disnea, intolerancia al esfuerzo y formación de edema difuso. La paciente no tenía antecedentes de abuso de alcohol, pero sí antecedentes de cirugía de quistes ováricos y embarazos múltiples. El examen físico reveló un gran volumen de ascitis. La ecocardiografía mostró cardiomegalia y signos de insuficiencia cardiaca de alto gasto. La ecografía y la tomografía computarizada demostraron un gran APF entre la arteria hepática izquierda reemplazada y la arteria gástrica izquierda que drena en la vena porta izquierda, lo que causó la formación de un aneurisma gigante. El examen físico y de laboratorio fue el siguiente: frecuencia cardiaca de 80 latidos/min y presión arterial de 160/90 mmHg, sin signos de ictericia. Los exámenes de la función hepática estaban dentro de los límites normales. El nivel de creatinina en suero fue de 2,5 mg/dl (rango normal 0,5-1,1 mg/dl). Los marcadores virales de hepatitis fueron negativos para VHB, VHC y VIH. El examen de EE. UU. demostró ascitis masiva, macrolobulación del contorno del hígado que demostraba enfermedad hepática crónica, esplenomegalia (16 cm) y grandes estructuras tubulares en el lóbulo izquierdo del hígado. El ultrasonido Doppler a color (CDUS) mostró fístulas arteriovenosas directas entre la arteria hepática izquierda dilatada y la vena porta izquierda. Había un aneurisma sacular gigante (130x90 mm) que se originaba en la vena porta izquierda. La vena porta derecha también estaba dilatada y la vena porta principal mostraba la dirección del flujo hepatopedal. La tomografía computarizada trifásica confirmó los hallazgos de EE. UU. y RDUS. Inicialmente se realizó una angiografía celíaca de diagnóstico. La arteria celíaca se cateterizó de forma selectiva con un catéter 5F Simmons 1 (Terumo, Lovaina, Bélgica). La angiografía mostró las fístulas directas entre la arteria hepática izquierda y la vena porta izquierda a través de una única ventana grande. El cateterismo selectivo de la arteria hepática izquierda no pudo realizarse a pesar de todos los intentos debido a la severa tortuosidad y angulación de la arteria celíaca y la arteria hepática común. Se colocó un catéter 8F en el cuadrante inferior derecho de la cavidad peritoneal y se drenó un total de 24 000 cm3 (6000 cm3/d) de fluido ascítico antes de la siguiente sesión. En la siguiente sesión se planificó una punción percutánea transhepática guiada por US de la arteria hepática izquierda. Eliminamos la opción de acceso portal venoso transhepático debido a la dilatación aneurismática de la vena porta, el riesgo de migración AVP era relativamente alto. En el primer paso, se realizó un cateterismo de la arteria celíaca y se obtuvieron angiogramas de referencia. El examen Doppler demostró que la vena porta mostraba una dilatación aneurismática (33 mm) y un curso tortuoso inmediatamente después de la localización de la fístula. La arteria hepática mostraba un curso recto y un diámetro más pequeño (17 mm). Se logró el acceso arterial bajo la guía de US con el sistema de introducción AccuStick II (Boston Scientific, Marlborough, EE. UU.). Después de la punción arterial con aguja 21G, se avanzó un alambre guía de 0.018″. El sistema se amplió para intercambiar el alambre guía de 0.035″ y se avanzó la vaina introductora 7F (Boston Scientific, Marlborough, EE. UU.) en la arteria hepática. Después de obtener los angiogramas de referencia, se desplegó el tapón vascular Amplatzer II (AVP II) (AGA Medical Corporation, Plymouth, MN, EE. UU.) de 22x18 mm a través de la vaina introductora en la arteria hepática izquierda proximal a la localización de la fístula. Se realizó embolización con bobina para la oclusión completa del saco remanente y el tracto de acceso con bobinas de empuje helicoidales complejas de 10x14 mm y 10x30 mm (Boston Scientific, Marlborough, EE. UU.). Las imágenes de angiografía de finalización demostraron el cese completo del flujo a través de la fístula. US mostró trombosis inmediata en el segmento de la vena porta de drenaje y el saco aneurismático distal a la localización de la fístula. El estado de la paciente fue estable durante el período postoperatorio. Las pruebas de función hepática no mostraron anormalidades y el nivel de creatinina en suero disminuyó drásticamente. Las pruebas de laboratorio de seguimiento del primer mes fueron normales y la angiografía por TC mostró el cese completo del flujo y no se observó llenado del aneurisma. La paciente se encuentra ahora en el seguimiento del noveno mes, está libre de síntomas y sus análisis de sangre están dentro del rango normal. La RDUS y la CTA mostraron un saco aneurismático totalmente trombosado y el flujo portal se conservó.