Un hombre de 49 años de edad, que había experimentado fiebre y escalofríos durante medio día, fue admitido en el Hospital del Condado de Shanglin en la provincia de Guangxi, China, el 19 de diciembre de 2016. Mostró síntomas adicionales, entre ellos, dolor de cabeza, dolencias corporales y tos (Tabla). Al consultar su historial de viajes, informó al médico que había pasado un año y tres meses en Ghana (8/15/2015-11/10/2016) y que había regresado a su casa 39 días atrás. Explicó que, durante su estadía en Ghana, había experimentado dos episodios de malaria (especie desconocida); su último episodio de malaria fue hace aproximadamente medio año y, en ambas ocasiones, se auto trató con medicamentos artemisinina. Al momento del ingreso, pesaba 70,2 kg, su temperatura axilar era de 38,0 °C y su frecuencia cardíaca, presión arterial y frecuencia respiratoria eran de 92 latidos/min, 91/60 mmHg y 20 respiraciones/min, respectivamente. Con su reciente historial de viajes, se extrajo sangre venosa para análisis de hematología general y química sanguínea, y se usó una gota de sangre para hacer un frotis fino para el diagnóstico de malaria por microscopía. El examen microscópico del frotis de sangre teñido con Giemsa reveló parásitos P. vivax. Los análisis de sangre mostraron aumentos en los glóbulos blancos (14,25 × 109/L; rango de referencia 4–10 × 109), proporción de neutrófilos (85,0%; 43–76%), y proteína C reactiva (142,29 mg/L). Estaba consciente y orientado en el tiempo, lugar y persona. No estaba deshidratado, pálido ni con dificultad respiratoria. Como no tenía síntomas graves, se le diagnosticó malaria vivax no complicada. Pasó tres días en el hospital del condado y se le dio tres días de tratamiento oral con CQ (un total de 1550 mg). Para ayudar a resolver los síntomas más rápidamente, también se le dio inyecciones intravenosas (IV) de artesunato (dosis total de 420 mg, dosis inicial de 120 mg, posteriormente dividida en cinco veces de 60 mg con un intervalo de 12 h). Mientras tanto, después de confirmar que era normal para G6PD, se inició un tratamiento de 8 días con PQ (22,5 mg/día). La fiebre desapareció en un día y la parasitemia desapareció en dos días. El paciente fue dado de alta el cuarto día con instrucciones para visitas de seguimiento si los síntomas reaparecían. La administración de los cinco días restantes de PQ fue directamente observada por el personal del Centro de Control de Enfermedades (CDC) local para garantizar el cumplimiento. El segundo ataque de paroxismo febril ocurrió 58 días después, el 15 de febrero de 2017, y fue nuevamente admitido en el hospital del condado con síntomas similares a los del primer ataque y se le diagnosticó malaria por P. vivax por microscopía (Tabla). El paciente no había salido de la provincia de Guanxi durante los 58 días entre estos dos ataques. Fue hospitalizado durante seis días y se lo trató con la misma combinación de CQ/PQ, junto con once inyecciones IV de artesunato (dosis total de 660 mg en un intervalo de 12 h). Dado que el médico no estaba seguro de si esta reaparición se debía a la resistencia a la cloroquina o a una potencial infección mixta con P. falciparum, al darle el alta se le administraron tres días adicionales de una terapia de combinación basada en artemisinina (ACT), artesunato-amodiaquina, que tiene un fármaco aminoquinolina diferente. Tanto la ACT como la PQ se administraron como DOT por el personal local del CDC. Cien días después, el 8 de junio de 2017, sufrió un tercer ataque de malaria P. vivax confirmada y fue hospitalizado en el hospital del condado durante seis días. Recibió la misma terapia que para el segundo ataque, incluido el DOT de 8 días de PQ. En su casa, fue tratado con tres días de un ACT diferente, dihidroartemisinina-piperaquine. Ochenta y ocho días después, el 4 de septiembre de 2017, sufrió un cuarto ataque de malaria vivax confirmada. Esta vez no fue hospitalizado, pero se le prescribió el mismo régimen de CQ/PQ junto con tres días de terapia oral de dihidroartemisinina-piperaquine. Todos los tratamientos se tomaron en casa y fueron supervisados por el personal local del CDC. A pesar de que, tras regresar de Ghana, este paciente vivió todo el tiempo en una zona libre de malaria, tuvo el quinto ataque de malaria vivax 232 días después, el 24 de abril de 2018, 491 días desde el primer ataque. Fue ingresado en el hospital del condado durante tres días y se le dio una inyección IV de artesunato seis veces en un intervalo de 12 h (120 mg en las tres primeras inyecciones y 60 mg en las tres posteriores). No se le prescribió PQ, ya que se consideró que no era eficaz. En cambio, se le trató con azitromicina (500 mg/día) durante siete días. Al darle el alta, también se le dieron tres días adicionales de dihidroartemisinina-piperaquina. En el momento de esta entrevista, había permanecido sano durante 330 días después de este último episodio de malaria vivax. Se recolectó sangre venosa en el momento del diagnóstico en el primer, segundo, tercer y quinto ataque. Se usaron muestras de sangre para el diagnóstico molecular y genotipado en el laboratorio de la Universidad Médica de Kunming. Para cada muestra, se extrajo ADN total de 0.2 ml de sangre venosa utilizando el kit de preparación de plantilla de PCR High Pure (Roche, Suiza) siguiendo las instrucciones del fabricante y se eluyó en 100 ul de agua. Las especies de Plasmodium se identificaron mediante PCR anidada dirigida a los genes de ARNr 18S utilizando cebadores específicos de género y específicos de especie para P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale []. Los resultados de la PCR mostraron que todas las muestras fueron positivas solo para P. vivax (datos no mostrados). Para determinar si las recaídas fueron causadas por diferentes cepas de parásitos, se genotipó el polimórfico P. vivax merozoite surface protein (PvMSP) 3α gene por los métodos de PCR anidada y polimorfismo de longitud de fragmento de restricción (PCR/RFLP) descritos anteriormente []. La PCR de PvMSP3α sola detectó un tamaño de banda similar para los primeros tres ataques, pero el producto de PCR del quinto ataque fue más pequeño. La digestión de PvMSP3α por HhaI mostró los mismos patrones de restricción para los primeros tres ataques, mientras que el quinto ataque fue claramente diferente, lo que sugiere que los primeros tres ataques probablemente se debieron a la misma cepa de parásitos, mientras que el último ataque fue de una cepa de parásitos diferente. Dado que la efectividad de PQ para la cura radical de la malaria vivax está influenciada por la actividad CYP2D6 del huésped, queríamos determinar si el fracaso de PQ en este caso podría estar vinculado a los genotipos CYP2D6 que sugieren un metabolizador pobre de PQ. Los polimorfismos de nucleótido único (SNP) en CYP2D6 se determinaron mediante amplificación por PCR de la región de codificación completa de CYP2D6 utilizando una enzima de alta fidelidad y secuenciación de los productos de PCR, similar a un método descrito anteriormente []. Se realizó una PCR en tiempo real para determinar el número de copias del gen CYP2D6 utilizando un método descrito anteriormente [], y el resultado mostró que el gen CYP2D6 en este paciente era una copia única.