Un niño de 26 meses de edad fue admitido en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos de la Fondazione IRRCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milán, Italia, debido a la aparición repentina de una hinchazón rápidamente creciente del cuello, la cara y la parte superior del tronco unas horas antes. La historia médica del niño había sido sin incidentes, excepto por la aparición de una tos no productiva dos meses antes y una fiebre leve intermitente nocturna durante los 15 días anteriores. La administración de amoxicilina oral 50 mg/kg/día durante 10 días no había tenido efecto sobre la tos o la fiebre. Además, dos días antes de la admisión, el niño había ingerido varios cacahuetes antes de que sus padres se dieran cuenta. Al ingreso, el paciente estaba consciente y orientado: su peso era de 13 kg, temperatura corporal de 36.5°C, pulso de 120/min, frecuencia respiratoria de 36/min, presión arterial de 98/62 mm/Hg, y saturación de O2 de 97% en aire. La palpación reveló SE sobre las áreas de piel hinchada, y un examen del sistema respiratorio reveló crepitaciones en la parte izquierda del pecho sin ninguna sugerencia significativa de desplazamiento mediastinal. Los resultados de los exámenes cardiovasculares y del sistema nervioso central fueron normales. Los análisis de sangre revelaron una hemoglobina normal con leucocitosis moderada (leucocitos totales 15.300 mm3; recuento diferencial: neutrófilos 61%, linfocitos 30%). Su nivel de proteína C reactiva fue de 7 mg/L. El análisis de gases en sangre arterial mostró un pH de 7.41, pCO2 de 42 mm Hg y pO2 de 90 mmHg. La radiografía de tórax reveló un agrandamiento significativo del hilio del pulmón izquierdo con neumomediastino y SE. Se realizó una broncoscopia con fibra óptica flexible debido a la sospecha de que el niño podría haber inhalado un cacahuete. Esto descartó la presencia de un cuerpo extraño, pero mostró que el bronquio principal izquierdo estaba parcialmente obstruido con material caseoso y que había signos significativos de inflamación granulomatosa en la pared. Este material se extrajo y se envió al laboratorio para un examen histológico y microbiológico. La tomografía computarizada de contraste (CECT) del pulmón confirmó SE y neumomediastino, y reveló enfermedad bilateral de los ganglios linfáticos del hilio con infiltración de la estructura anatómica adyacente, y una brecha sustancial en la pared del bronquio primario izquierdo que condicionaba el paso del aire en el mediastino y el tejido subcutáneo. Como la prueba cutánea de tuberculina y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para M. tuberculosis en el material bronquial y el aspirado gástrico fueron positivos, se hizo un diagnóstico de TB y se descubrió que la madre del niño tenía una TB pulmonar cavitaria. Se inició una terapia oral con isoniazida (15 mg/kg/día), rifampina (16 mg/kg/día), pirazinamida (40 mg/kg/día) y etambutol (23 mg/kg/día). La SE desapareció aproximadamente una semana después del ingreso, y un examen de control después de 10 días de tratamiento reveló un aumento significativo en los niveles séricos de alanina aminotransferasa (478 IU/L). Esto llevó a la interrupción de la rifampina después de 2 semanas desde el comienzo de la terapia y la dosis de isoniazida se redujo a 10 mg/kg/día. Además, debido a las preocupaciones sobre la resistencia a los medicamentos (aunque cuando la cultura estuvo disponible, M. tuberculosis resultó totalmente sensible), se agregó amikacina (15 mg/kg/día). No se agregaron corticosteroides al tratamiento. Una evaluación de aspirado gástrico cuatro semanas después del comienzo de la terapia reveló que el tratamiento había eliminado M. tuberculosis. Se interrumpió la amikacina, se dio de alta al niño y se sugirió continuar con un régimen de 3 medicamentos durante un total de dos meses, seguido de un régimen de 2 medicamentos durante siete meses, mientras se realizaban controles periódicos.