El paciente era un hombre japonés de 79 años que vivía en la parte sudoeste de Japón. Había estado recibiendo hemodiálisis durante 4 años debido a una nefropatía diabética en fase terminal. Había estado trabajando en un bosque de bambú que rodeaba su casa durante 4 días justo antes de su ingreso (día -4 a día -1). El aturdimiento ocurrió el día -1, y al día siguiente, visitó una clínica local (día 0). Un análisis de sangre mostró trombocitopenia [recuento de plaquetas de 71,000/uL (rango normal 158,000-348,000/uL)] y enzimas hepáticas elevadas [aspartato transaminasa de 287 U/L (rango normal 13-30 U/L) y alanina transaminasa de 139 U/L (rango normal 10-42 U/L)]. Se produjo una alteración de la conciencia, y fue derivado y admitido en el Hospital Universitario de Nagasaki el mismo día (día 0). En el ingreso (día 0), el paciente mostró somnolencia con una escala de coma de Japón de II-20 y una escala de coma de Glasgow de 14/15 (E3V5M6). Tenía una temperatura corporal de 38,4 °C, presión arterial de 141/75 mmHg, pulso de 84 latidos/min y frecuencia respiratoria de 16 respiraciones/min. La saturación de oxígeno era del 92 % con aire ambiente. Se encontró una garrapata hinchada por succión de sangre en la superficie del precordium derecho, hemoglobina de 10.9 g/dL (rango normal 13.7-16.8 g/dL), y un recuento de plaquetas de 52,000/μL. Los análisis bioquímicos mostraron elevación de las enzimas hepáticas [aspartato transaminasa de 347 U/L, alanina transaminasa de 151 U/L, gamma glutamiltransferasa de 109 U/L (rango normal 13-64 U/L), y lactato deshidrogenasa de 878 U/L (rango normal 124-222 U/L)]. Los niveles séricos de ferritina e interleucina-2 soluble fueron de 2627 ng/mL (rango normal 40-465 ng/mL) y 2135 U/mL (rango normal 127-582 U/mL), respectivamente. Se observó hemofagocitosis en los aspirados de médula ósea. El cultivo sanguíneo no reveló microorganismos. Se observó linfadenopatía axilar derecha en una radiografía de tórax y abdomen/tomografía computarizada (TC) con contraste. No se observaron hallazgos particularmente anormales en una tomografía computarizada de cabeza sin contraste, en un electrocardiograma o en un ecocardiograma. En el ingreso (día 0), los diagnósticos diferenciales incluían la SFTS y las infecciones por rickettsia. De acuerdo con el tratamiento para las infecciones por rickettsia graves, comenzamos con la infusión de minociclina (200 mg/día) y levofloxacina (500 mg/día) combinada con transfusión de plaquetas y administración de trombomodulina humana recombinante (8320 U/día) y ambos antígenos de Aspergillus y Candida fueron positivos con un valor de 4,6 para el antígeno de Aspergillus (índice de corte negativo < 0,5), se reemplazó el catéter venoso central y se inició un tratamiento presuntivo con caspofungina 70 mg/día. Después de eso, el antígeno de Cryptococcus en el suero fue positivo (título; 1:1), y considerando la posibilidad de trichosporonosis, se agregó voriconazol 280 mg/día al régimen de tratamiento. El día 5, el nivel de ARN de SFTSV en el suero alcanzó un pico (9,31 log10 copias/mL) y luego disminuyó. El día 6, apareció una melena severa. La endoscopia gastrointestinal inferior mostró heces mucosas y sanguíneas, edema intestinal y hemorragia rectal severa. Un cultivo de heces detectó Candida glabrata. El día 8, los niveles de β-D glucano aumentaron aún más a 425,5 pg/mL, y un cultivo de sangre detectó Candida glabrata; por lo tanto, juzgamos que se produjo una translocación bacteriana desde el intestino. Caspofungina y voriconazol se cambiaron a anfotericina B liposomal 250 mg/día, y meropenem se cambió a la combinación de terapia con tazobactam/piperacilina y vancomicina. Los niveles de enzimas hepáticas alcanzaron su punto máximo el día 8, después de lo cual tendieron a disminuir. Después del día 12, la transfusión de plaquetas se volvió innecesaria. Debido a que la conciencia alterada continuó incluso después de que se interrumpió el sedante, se sospechó encefalopatía. Se realizó una punción lumbar el día 13, y se obtuvo el LCR. La qRT-PCR de LCR para detectar SFTSV fue positiva con un valor de 4,10 log10 copias/mL. El día 16, el nivel de ARN de SFTSV en el suero cayó por debajo del nivel detectable. El día 31, el paciente fue dado de alta de la unidad de cuidados intensivos, y el nivel de conciencia mejoró aproximadamente un mes después del inicio de la enfermedad. Había un ganglio linfático axilar derecho hinchado en el primer examen, que permaneció hinchado después de que los virus desaparecieron de la sangre. Sin embargo, no pudimos juzgar si SFTSV permaneció en el ganglio linfático porque no realizamos una biopsia del ganglio linfático. Aunque una tomografía computarizada de tórax en el ingreso no mostró hallazgos claros de neumonía, se encontraron sombras infiltrativas en el área basal de ambos pulmones en una tomografía computarizada de tórax el día 9. En el fluido de lavado broncoalveolar (BALF) obtenido el día 21, los neutrófilos eran predominantes en la fracción celular, pero no se detectaron tipos generales de bacterias, probablemente porque ya se habían administrado antimicrobianos de amplio espectro. Sin embargo, se detectaron antígeno de Cryptococcus (título; 1:2), antígeno de Aspergillus (valor de 8.6) y SFTSV-RNA (2.51 log10 copias/mL), y se cultivó Aspergillus niger a partir del BALF. Por lo tanto, especulamos que la neumonía fúngica fue inducida por la inmunosupresión transitoria causada por la infección por SFTSV y la administración continua de anfotericina B liposomal. Una tomografía computarizada de tórax el día 30 mostró que las sombras infiltrativas se organizaron en general. La anfotericina B liposomal y el tazobactam/piperacilina se interrumpieron los días 37 y 42, respectivamente. Una ligera opacidad de vidrio esmerilado permaneció, pero las sombras infiltrativas mejoraron el día 51. Aunque los niveles de β-D glucano permanecieron altos y el antígeno de Aspergillus fue persistentemente positivo, no hubo recaída de aspergilosis o candidemia. El SFTSV-RNA se detectó persistentemente en el esputo hasta el día 71 a pesar de su desaparición en la sangre el día 16. Después de confirmar que el SFTSV-RNA se volvió negativo en el esputo el día 127, dejamos de realizar precauciones de aislamiento por goteo en el paciente.