Una niña de 15 años, previamente sana, presentó cambios de comportamiento con incoherencia en el habla, inquietud, ansiedad y expresó la sensación de que «todo me está pasando a mí», después de asistir a un retiro espiritual de dos días. Una semana antes de la presentación de los síntomas psiquiátricos, había tenido síntomas comunes de resfriado, pero sin fiebre. El segundo día de la presentación de los síntomas psiquiátricos, tuvo un período transitorio de agitación y alucinaciones visuales con remisión espontánea (vio a Jesús y a sus abuelos fallecidos). El tercer día, fue llevada a la sala de urgencias (ER), por primera vez, debido a un episodio de agitación y bloqueo del habla que ocurrió en la escuela. Al mismo tiempo, tuvo manifestaciones somáticas, tales como dificultad para tragar, odinofagia por rechazo de agua y alimentos. Mostró un comportamiento regresivo, tales como pedir ayuda para la higiene básica y rechazo a dormir sola. En este momento, se documentaron cambios de habla episódicos, tales como ecolalia y perseveración verbal e insomnio intermedio. Cabe destacar que no hubo cambios en el flujo de pensamientos o indicios de comportamiento desorganizado. La paciente fue medicada con risperidona (0,5 mg una vez al día) por el asistente de psiquiatría infantil y adolescente del ER, y remitida a la Clínica de Pacientes Externos de Psiquiatría Infantil y Adolescente. Sin embargo, pocas horas después, fue readmitida en el ER pediátrico con síntomas de pánico (taquipnea, taquicardia, manos temblorosas y sudoración). Fue dada de alta y medicada con lorazepam (0,5 mg dos veces al día) y risperidona (1 mg una vez al día) sin mejora, es decir, la alucinación visual persistió. En la primera consulta externa de psiquiatría infantil y adolescente (día 7 después del inicio de los síntomas), se orientó a la paciente y se le presentaron mímica facial inexpresiva, habla provocada y retraso psicomotor. No se documentaron cambios en la forma, el ritmo o el flujo de los pensamientos, ni delirios. La paciente tenía ansiedad sin cambios en el estado de ánimo, aunque tenía una actitud regresiva. La paciente tomaba ansiolíticos (diazepam 5 mg dos veces al día), y se aumentó la risperidona (1 mg) a dos veces al día. En la siguiente consulta externa de psiquiatría infantil y adolescente (día 10 de la enfermedad), la paciente seguía teniendo episodios de agitación con temblores de los miembros superiores, gritos y una mirada de desesperación que se atribuyó a alucinaciones, según su familia. Durante estos episodios, la paciente dijo que «están detrás de mí (…) soy una santa (…) nadie va a sobrevivir…». En otras ocasiones, experimentaba períodos de euforia, con tendencia a cantar y expresar delirios grandiosos: «seré la mejor alumna de mi clase». Durante el examen del estado mental, la paciente estaba extremadamente somnolienta, calmada con habla provocada, y respondía con monosílabos. Se ajustó la terapia, y se reemplazó la risperidona con olanzapina (10 mg una vez al día). Se recomendó el ingreso hospitalario, pero la familia de la paciente rechazó esta recomendación. En el día 18 de la enfermedad, sin signos de mejora clínica, la paciente fue llevada a una nueva cita y admitida en una sala de psiquiatría. En el ingreso, se orientó a la paciente en cuanto al tiempo, lugar, persona y situación, pero mostró períodos de negativismo, mutismo, ecolalia, ecopraxia, agitación motora, temblor de los miembros superiores (que ocurrió en reposo, con inicio repentino y remisión y desapareció cuando la paciente se distrajo). Estos síntomas ocurrieron en brotes alternados con períodos de habla normal pero con postración generalizada. Además, la paciente no pudo ocuparse de su propia higiene. En el examen físico, la paciente no tenía fiebre ni cambios en la presión arterial, y en la frecuencia cardiaca o respiratoria. La auscultación pulmonar y cardiaca no fue notable, el examen abdominal también fue normal, y en el examen la paciente no mostró cambios en la piel y en los miembros superiores e inferiores. En ese momento, se consideraron las siguientes hipótesis diagnósticas: fase prodrómica de una psicosis afectiva, trastorno de ansiedad con rasgos de conversión, trastorno disociativo (trastorno de despersonalización), trastorno orgánico, y psicosis con rasgos catatónicos. Debido a los síntomas catatónicos, también se planteó el diagnóstico de síndrome neuroléptico maligno y se consideró un posible tratamiento con agonista de dopamina. Sin embargo, esta intervención específica se pospuso ya que la paciente no tenía fiebre ni cambios en la presión arterial, en la frecuencia cardiaca o respiratoria o en el desequilibrio de laboratorio. Las hipótesis diagnósticas se basaron en la presentación clínica, el examen físico y el examen del estado mental. No aplicamos el mini-examen del estado mental ni ninguna otra escala de calificación para la psicosis, el estado de ánimo, los síntomas cognitivos o neurológicos. Los resultados de laboratorio y la tomografía computarizada del cerebro fueron normales. Se inició la medicación psiquiátrica para la psicosis. El día 5 después del ingreso (día 23 de la enfermedad clínica), se realizó una punción lumbar con detección de anticuerpos para los receptores anti-NMDA en el fluido espinal. Dado que se planteó la hipótesis de la encefalitis por receptores anti-NMDA, es obligatorio descartar primero un posible neoplasma subyacente. Como la paciente era mujer y el teratoma ovárico puede ocurrir en hasta el 59 % de los casos [], se realizó una ecografía pélvica, pero no se encontraron cambios. El mismo día, la paciente experimentó taquicardia y disminución de la conciencia, con la necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI). No se aplicó ninguna escala de calificación durante la estancia en la unidad de cuidados intensivos. Sin embargo, se detectaron anticuerpos para los receptores NMDA y se estableció el diagnóstico de encefalitis por receptores anti-NMDA. En la UCI, la paciente experimentó períodos de delirio y agitación con gritos. Se le administró midazolam (2 mg intravenoso, si era necesario), lorazepam oral (1 mg tres veces al día) e hidrato de cloral (1 g cada 6 h). En las primeras horas, se le introdujo risperidona a 0,5 mg diarios y luego se le aumentó la dosis a 1 mg diario. Más adelante, se la trató con inmunoglobulina (2 mg/kg/día), metilprednisolona (30 mg/kg/día) y plasmaféresis y rituximab (375 mg/m2/semana). En cuanto a la psicoprofilaxis de mantenimiento, la paciente tomó risperidona (1 mg dos veces al día) y lorazepam (2,5 mg, si era necesario). Dos meses después del tratamiento específico para la encefalitis anti-NMDA, la paciente todavía tenía dificultad con la articulación verbal, pero no hubo cambios en cuanto a la forma, el curso, el ritmo o el contenido del pensamiento, y su estado de ánimo era eufórico. Informó de períodos de labilidad emocional, aunque menos frecuentes que antes del tratamiento, y no hubo alucinaciones auditivas o visuales. Informó de deterioro de la memoria verbal moderada, dificultades de atención y concentración en la escuela. Aunque no se realizó una evaluación neuropsicológica formal, se sabía que antes del inicio de la enfermedad, la paciente no tenía dificultades cognitivas en la escuela, ya que su coeficiente intelectual se consideraba dentro del rango normal, y sus calificaciones eran promedio. Comenzó la psicoterapia, fisioterapia y apoyo en el aprendizaje en la escuela. Tenía una mejora clínica progresiva, pero aún experimentaba labilidad emocional, ansiedad y deterioro de la memoria verbal, dificultades de atención y concentración en la escuela que justificaron su matriculación en una escuela vocacional. Diez meses después tuvo un episodio de convulsión y se inició un nuevo ciclo de tratamiento. Como había experimentado síntomas depresivos después del episodio de encefalitis, se agregó sertralina (25 mg una vez al día) a su régimen de medicamentos. Al momento de escribir esto, está medicada con oxcarbazepina (450 mg dos veces al día), quetiapina SR (100 mg al acostarse), sertralina (25 mg una vez al día) y lorazepam (1 mg si es necesario). También al momento de escribir esto (casi tres años después del inicio de la enfermedad), los síntomas psiquiátricos de la paciente habían mejorado, pero aún experimentaba deterioro de la memoria verbal y dificultades de atención y concentración.