Un hombre blanco de 18 años de edad se presentó con una historia de 6 meses de incomodidad e hinchazón en su rodilla izquierda. Una radiografía y una resonancia magnética de la rodilla izquierda revelaron un tumor grande, parcialmente mineralizado en la diáfisis tibial medial. En su historia pasada, el paciente había sido diagnosticado al nacer con coartación de la aorta y linfedema primario. La angioplastia de dilatación con balón se realizó con éxito el día 13 de vida. El posterior tratamiento médico cardiaco incluyó nifedipina entre las edades de 4 y 9 años; esto se cambió más tarde a atenolol debido al linfedema. Su fenotipo era consistente con una variante del síndrome de Irons-Bianchi o linfedema “similar al de Milroy”. Más detalles de su historia médica y tratamiento se describen en otra parte []. Las pruebas genéticas hasta la fecha han resultado negativas para las variantes patogénicas, incluido el “panel de genes de glóbulos rojos” y los 23 genes en el “panel de rasopatía”, aunque se identificaron variaciones heterocigóticas de importancia clínica incierta en el gen FAT4 (c.8290A > C y c.12070C > T). También había recibido bleomicina tópica y acitretina para verrugas plantares persistentes. El paciente no tenía antecedentes familiares de síndromes congénitos, pero había un fuerte historial familiar de cáncer, incluido el carcinoma de células renales, cáncer de piel, cáncer intestinal y cáncer de mama en familiares de segundo grado. Las radiografías simples mostraron una lesión radiotransparente, mal definida y permeable, centrada en la metáfisis tibial proximal. Se observó una fractura patológica mostró que el tumor llenaba la cavidad medular de la metáfisis tibial proximal; tenía un margen mal definido y cruzaba la fisis extendiéndose hasta la superficie subarticular, pero no había extensión intraarticular. La destrucción cortical medial extensa se asoció con una masa de tejido blando espiculado casi circunferencial que había desplazado la musculatura de la pantorrilla y el haz neurovascular poplíteo. El tumor atravesaba la fascia profunda y la membrana interósea. La lesión era de señal isointense heterogénea en imágenes ponderadas en T1 y señal alta en imágenes ponderadas en T2. Se observaron áreas de señal T1 alta suprimidas en secuencias de saturación de grasa, lo que indicaba una matriz parcialmente grasa. Se observó claramente una fractura patológica que se extendía transversalmente a través de la tibia proximal. La tomografía por emisión de positrones con fluorodeoxiglucosa (FDG) integrada con la tomografía computarizada (PET/CT) confirmó una lesión proximal tibial mal definida con destrucción cortical medial y una gran masa de tejido blando que contenía áreas de atenuación de grasa y osificación. El tumor mostró una captación de FDG marcada con un valor de captación estandarizada (SUV) de 17.1 y una banda de fotopenia relativa en la región de la fractura patológica transversal no desplazada. Se observó un foco adicional de captación de FDG marcadamente incrementada con un SUV de 13.5 en una lesión femoral distal lateral que se presumió que representaba una metástasis. También se observaron ocho pequeños nódulos pulmonares bilaterales (máximo 4 mm) en la exploración de PET/CT, lo que es coherente con metástasis pulmonares. No se observó linfadenopatía, ni grasa u otra lesión de tejido blando. La histología de una biopsia de la masa tibial reveló una proliferación de células malignas que habían vacuolado el citoplasma y grandes núcleos pleomórficos atípicos. Había células gigantes tumorales vacuoladas y numerosas células pequeñas similares a lipoblastos con una única vacuola grasa citoplasmática y núcleos hipercrómicos, así como células similares a grasa parda con múltiples vacuolas grasas pequeñas. Había figuras mitóticas frecuentes, muchas de las cuales eran atípicas. No se observó evidencia de formación de osteoide. Había infiltración de hueso esponjoso y evidencia de invasión linfovascular. El análisis inmunohistológico mostró que las células malignas expresaban fuertemente FABP4/aP2 [, ] un marcador de diferenciación de adipocitos y UCP1 [–], un marcador de tejido adiposo pardo; no hubo expresión de S100, desmina, músculo liso/actina muscular, miogenina, CD34, CD31, CD30, CD45, citoqueratina, antígeno de membrana epitelial, CD99 o CD117. El análisis citogenético mostró que no había evidencia de amplificación de MDM2 o CDK4. Se pensó que las características morfológicas e inmunohistoquímicas eran más compatibles con un diagnóstico de liposarcoma pleomórfico primario de hueso. El paciente fue tratado con dos ciclos de quimioterapia neoadyuvante multiagente, que incluían metotrexato, doxorubicina y cisplatina (MAP), según el ensayo europeo americano de osteosarcoma (EURAMOS) cerrado. Su ecocardiograma transtorácico 2D previo al tratamiento se encontraba dentro de los límites normales con una fracción de eyección del 70%. El paciente toleró bien la quimioterapia con una mejora clínica después de 2 ciclos de quimioterapia, como lo demuestra una reducción significativa en el uso de analgesia. La resonancia magnética preoperativa mostró una reducción del intervalo de la lesión primaria izquierda tibial grande, pero un aumento en el tamaño y el intervalo de la lesión distal femoral derecha. La exploración preoperativa por TEP demostró una respuesta metabólica excelente discordante a la quimioterapia neoadyuvante dentro del tumor primario y las lesiones metastásicas. La captación de FDG se redujo significativamente en el tumor primario de la tibia de 17.1 a 2.7 y el foco en el fémur y la tibia derecha mostró solo actividad de fondo. La mayoría de los nódulos pulmonares bilaterales también se resolvieron. El paciente se sometió a una resección quirúrgica sin complicaciones del tumor primario en la tibia proximal y la lesión en el fémur distal con reconstrucción utilizando un fémur distal ligado y una endoprótesis tibial proximal (Stanmore Implants, Reino Unido). En la operación, se observó que el tumor tibial proximal izquierdo era amarillo y necrótico; llenaba la cavidad medular y se había extendido a través de la corteza del hueso hasta los tejidos blandos que lo cubrían. Había un segundo nódulo amarillo en el fémur distal izquierdo. Histológicamente, la tibia resecada contenía solo una pequeña cantidad de tumor viable residual que era similar morfológica e inmunohistoquímicamente al observado en la biopsia. Había una extensa necrosis tumoral (> 95%) como consecuencia de la quimioterapia neoadyuvante. La quimioterapia adyuvante postoperatoria se consideró apropiada en este caso debido a la excelente respuesta a la quimioterapia. Como la evaluación cardiaca de rutina demostró una reducción significativa asintomática en la fracción de eyección (70-53%), la quimioterapia adyuvante se cambió a 5 ciclos de ifosfamida y etopósido, debido a la actividad previamente informada de la ifosfamida en el liposarcoma []. 12 meses después de la extirpación quirúrgica de las lesiones tibiales y femorales, la paciente se encuentra bien sin evidencia de metástasis o recurrencia en el seguimiento clínico y radiológico (incluyendo la exploración por TEP).