Un hombre chino de 71 años que gozaba de buena salud se presentó en nuestra clínica con un historial de tres meses de tos episódica con producción de esputo amarillo espeso. Esto se acompañó de fatiga generalizada, fiebre subjetiva, pérdida de peso y sudores nocturnos. Los síntomas mejoraron algo con antipiréticos y antitusivos de venta libre. Un mes antes de la visita, notó rayas de hemoptisis de color rojo brillante, lo que le llevó a buscar atención médica. Poco después de que una radiografía de tórax inicial (CXR) mostrara una cavidad del lóbulo superior izquierdo, un hallazgo confirmado posteriormente por una tomografía computarizada (CT), fue derivado a la clínica de tórax para una evaluación adicional. El paciente nació y se crió en China, donde vivió y trabajó como veterinario durante la mayor parte de su vida hasta que se mudó a EE. UU. en 1981. Tenía un derivado de proteína purificada negativo al llegar a EE. UU. No tenía problemas médicos previos y no tomaba ninguna medicación en el momento de su visita. Negó cualquier historial de consumo de alcohol, tabaco o drogas recreativas y no tenía conocimiento de contactos enfermos. En el examen físico, parecía más joven que su edad declarada y no mostraba angustia aparente. Su examen fue relevante solo para los sonidos respiratorios bronquiales sobre el hemitórax superior izquierdo. Su radiografía de tórax y su TAC mostraban una lesión cavitaria bien definida en el lóbulo superior izquierdo con linfadenopatía mediastínica contralateral asociada. Debido a la apariencia sospechosa de la lesión, se ordenó un escáner de tomografía por emisión de positrones (PET) junto con un cultivo de esputo inducido. Se discutió con el paciente y su familia la posibilidad de una broncoscopia diagnóstica o una biopsia por punción percutánea, pero no querían someterse a ninguna prueba invasiva. El escáner PET mostró una mayor actividad metabólica en la lesión del lóbulo superior izquierdo, así como en áreas de los ganglios linfáticos en el mediastino contralateral; además, un área en el lóbulo izquierdo del tiroides también mostró una señal fuerte que motivó una derivación a la clínica de tiroides. Durante este tiempo, la primera muestra de esputo desarrolló un bacilo ácido-rápido que también estuvo presente en las dos muestras posteriores. Si bien la sospecha inicial fue de Mycobacterium tuberculosis (TB) o un Mycobacterium no tuberculoso, los estudios bioquímicos identificaron la bacteria como Tsukamurella pulmonis. Dado que las infecciones con este organismo pueden manifestarse como neumonía cavitaria, y dado que el paciente siguió teniendo síntomas, decidimos comenzar con Rifabutin oral 300 mg diarios y Levofloxacin oral 500 mg diarios, un régimen elegido en función del perfil de susceptibilidad a los antibióticos (el organismo era resistente solo a sulfas y tetraciclina) y los estudios clínicos disponibles en pacientes inmunosuprimidos []. Tras comenzar el tratamiento, notó una importante mejora clínica, reducción del volumen de esputos y resolución de la hemoptisis. Por recomendación del especialista en endocrinología, se realizó una biopsia por aspiración del tiroides, que reveló un carcinoma papilar del tiroides. Dada nuestra preocupación constante por la lesión pulmonar y la falta de mejora radiográfica tras 6 semanas de tratamiento antibiótico, se le pidió al paciente que se sometiera a una biopsia percutánea guiada por TC del lóbulo superior izquierdo, a la que accedió. Esta reveló un adenocarcinoma consistente con un origen pulmonar primario y necrosis tisular asociada sin evidencia de infección. Aunque el cultivo de tejidos reveló la presencia de Tsukamurella, el organismo no se identificó en las secciones de tejidos ni en las tinciones ácidas de las secciones de tejidos en las que no había cambios inflamatorios. Aunque la posterior estadificación sugirió que era susceptible a la resección quirúrgica, el paciente optó por el tratamiento médico mientras continuaba el tratamiento para la infección por Tsukamurella durante un total de 6 meses. Un año después de su último ciclo de quimioterapia, el paciente permanece en remisión y las muestras de esputos obtenidas cada 3 meses tras la finalización del tratamiento antibiótico no han mostrado la reaparición de Tsukamurella. Originalmente descrito como patógeno humano en 1982 [], los miembros del género Tsukamurella pertenecen a los actinomicetos aeróbicos y están filogenéticamente relacionados con especies de los géneros Rhodococus, Mycobacterium y Nocardia. Morfológicamente, Tsukamurella es un organismo Gram positivo en forma de bastón que en la mayoría de los casos muestra una leve tinción ácidorresistente; más raramente, puede mostrar una tinción ácidorresistente más sustancial similar a la observada con las especies de Mycobacterium. En cultivo, el crecimiento de Tsukamurella requiere una incubación de 48 horas en condiciones aeróbicas y temperaturas entre 24 y 37 °C. Cuando se siembran en un agar Lowenstein-Jensen, las colonias de Tsukamurella muestran una apariencia áspera y cremosa y, microscópicamente, estos organismos tienden a organizarse en cadenas o grupos densos. La presentación de infecciones pulmonares con Tsukamurella guarda una similitud sorprendente con el síndrome clínico observado con infecciones micobacterianas [,]. Clínicamente, los pacientes pueden quejarse de fiebre persistente, pérdida de peso, anorexia, tos productiva y hemoptisis. La evidencia radiográfica de infiltrados en el lóbulo superior no es infrecuente y, en ausencia de terapia, estos pueden progresar a necrosis tisular y cavitación. Los pacientes inmunosuprimidos pueden presentar inicialmente lesiones cavitarias, lo que sugiere un curso más acelerado en estos individuos [,]. Desde la descripción original de la infección por Tsukamurella en el contexto de la neumonía cavitaria en un paciente que no respondió al tratamiento tradicional de la tuberculosis, se han descrito otros síndromes clínicos, entre ellos, la sepsis [], las infecciones relacionadas con el catéter [], la conjuntivitis [] y las infecciones relacionadas con un cuerpo extraño [], entre otros. Las muestras de esputo pueden mostrar la presencia de bacilos Gram positivos, pero la intensidad de la tinción ácido-rápida es variable, lo que a menudo conduce a confusión con las micobacterias o las nocardia. Para facilitar la identificación de Tsukamurella, se pueden realizar varias pruebas microbiológicas (Tabla) [,]. La importancia de hacer un diagnóstico microbiológico preciso se subraya por el hecho de que Tsukamurella es resistente a muchos de los fármacos utilizados en el tratamiento de la tuberculosis o las micobacterias no tuberculosas, tales como la estreptomicina, la cicloserina, la rifampina, la isoniacida, el etambutol, el ácido p-aminosalicílico y la capreomicina, entre otros []. Por lo tanto, un retraso en el diagnóstico o un tratamiento inadecuado pueden promover la progresión a la enfermedad cavitaria y el riesgo de complicaciones potencialmente mortales, tales como la hemoptisis masiva y el compromiso respiratorio. Aunque no pudimos observar la presencia física del organismo en la biopsia de tejido, el organismo creció a partir de los cultivos de tejidos, lo que sugiere que la ausencia de organismos pudo deberse a una carga bacteriológica baja y/o a un error de muestreo. Hasta donde saben los autores, este es el primer informe de la coexistencia de adenocarcinoma pulmonar primario y Tsukamurella en humanos. A pesar de la falta de informes de dicha asociación, varios investigadores han informado un evento similar en pacientes con TB. Dado que la experiencia clínica con infecciones por Tsukamurella es limitada, no se han establecido pautas de tratamiento. La elección de los antibióticos se ve obstaculizada porque muchos de los antibióticos utilizados para tratar la TB o micobacterias no tuberculosas son ineficaces para Tsukamurella. Un enfoque común para tratar la neumonía cavitaria debido a Tsukamurella en pacientes inmunosuprimidos incluye el uso de Rifabutin y una fluoroquinolona durante 6 a 9 meses, con cultivos de esputo de seguimiento para documentar la eliminación bacteriológica. []; Puede ser útil realizar estudios de susceptibilidad in vitro, sin embargo, no hay puntos de corte interpretativos para el género Tsukamurella. Si bien no se sabe en este momento si otras clases de antibióticos pueden ser igualmente eficaces, ya sea como monoterapia o en combinación, parece haber sido eficaz en el control de la infección del paciente, ya que no se obtuvo evidencia de crecimiento recurrente después de que finalizó el período de tratamiento. Sin embargo, los estudios futuros deberían tener como objetivo establecer mejores pautas para ayudar en el control eficaz de esta infección.