Un hombre tailandés de 70 años con antecedentes de 5 años de mielofibrosis primaria, hipertensión, hipertensión pulmonar debido a una cardiopatía del lado izquierdo, asma y osteoporosis, presentó una hinchazón eritematosa en la pierna izquierda durante 7 días. También se quejó de fiebre, disnea al hacer ejercicio y ortopnea durante 6 días. Tenía múltiples úlceras en el pie derecho durante 10 días y fue tratado con ceftriaxona durante 3 días antes de la hospitalización. Recibió ruxolitinib para el tratamiento de mielofibrosis primaria durante 4 años. Sus otros medicamentos incluían warfarina, omeprazol, furosemida, diltiazem, espironolactona, bisoprolol y seretide evohaler para sus enfermedades pulmonares y cardiacas. Se inició el tratamiento con ruxolitinib en noviembre de 2015, después de que el paciente desarrollara pancitopenia tras el tratamiento con hidroxiurea y alopurinol. La duración total del tratamiento con ruxolitinib fue de 48 meses y la dosis más reciente fue de 20 mg/día. El paciente negó haber fumado o haber bebido alcohol. No informó haber estado expuesto al uso de drogas a base de hierbas o animales, y no tenía contacto conocido con la tuberculosis. El examen físico reveló una fiebre de bajo grado [temperatura (T) 38.3 °C], presión arterial (PA) 117/64 mmHg, pulso 72/min, frecuencia respiratoria 24/min, saturación de oxígeno 85% con aire ambiente y 98% con una cánula de oxígeno de 3 l por minuto (LPM). Estaba alerta, tenía una palidez leve y presentaba taquipnea. El examen cardiovascular mostró distensión de la vena yugular con elevación apical y parasternal, un P2 fuerte y un pulso irregular. Se detectaron crepitaciones finas en ambos campos pulmonares inferiores. El examen abdominal reveló una esplenomegalia leve. Se observaron un eritema difuso en la pierna izquierda con una leve sensibilidad y múltiples úlceras en el pie derecho con una descarga de pus mínima. El examen neurológico y otros sistemas no presentaron alteraciones. El recuento sanguíneo completo (CBC) reveló un recuento de glóbulos blancos (WBC) de 21,130 células/uL (81% neutrófilos, 9% banda, 5% metamielocitos y 2% promielocitos), un nivel de hemoglobina (Hb) de 7.2 g/dL, un recuento de plaquetas (PLT) de 536,000 células/uL, nitrógeno ureico en sangre (BUN) de 23.9 mg/dL y creatinina sérica (SCr) de 1.21 mg/dL. Los exámenes de función hepática mostraron una bilirrubina directa (DBIL) de 0.66 mg/dL, una bilirrubina total (TBIL) de 0.45 mg/dL, aspartato transaminasa (AST) de 16 U/L, alanina transaminasa (ALT) de 10 U/L, fosfatasa alcalina (ALP) de 84 U/L, albúmina (ALB) de 2.8 g/dL y proteínas totales de 5.4 g/dL. El análisis de orina no fue notable. La radiografía de tórax (CXR) mostró infiltración intersticial bilateral con ángulos costopráxicos romos y un aumento de la relación cardiotorácica. Uno de sus dos cultivos de sangre desarrolló levadura de brote redondo el cuarto día después de la recolección de sangre, que se identificó como C. neoformans y 800 mg/día de fluconazol oral. El paciente mejoró. Más adelante, el paciente desarrolló lesión renal aguda (AKI) y el agente antifúngico se cambió a 180 mg de anfotericina B liposomal (3 mg/kg/día). El paciente recibió una terapia de inducción con 28 días de anfotericina B intravenosa más 800 mg/día de fluconazol, seguida de 400 mg/día de fluconazol oral. No obstante, se continuó con el tratamiento con ruxolitinib. Después de un mes de hospitalización y tratamiento antimicótico, el paciente desarrolló fiebre y empeoramiento de la lesión en su pierna izquierda. Se inició tratamiento empírico con vancomicina intravenosa por sospecha de infección nosocomial de la piel y tejidos blandos. Se realizó biopsia de piel en la lesión de la pierna izquierda. La patología del tejido mostró granuloma supurativo que involucraba dermis y subcutis, lo que sugería una infección micobacteriológica de la piel y tejidos blandos, y la tinción de Ziehl-Neelsen demostró numerosos bacilos ácido-rápidos (Fig. El paciente fue tratado con 750 mg/día de levofloxacina, 300 mg/día de rifampicina y 800 mg/día de etambutol; no obstante, el paciente no mejoró después de 7 días de tratamiento antimicrobiano. Entonces desarrolló un shock séptico y falleció el día 48 de hospitalización.