Presentamos a un hombre de 35 años con un diagnóstico previo de lupus eritematoso sistémico y nefritis lúpica. Hace cuatro años, desarrolló una regurgitación aórtica severa secundaria a una válvula aórtica bicúspide, que requirió cirugía de Bentall-De Bono que incluyó la colocación de un injerto de tubo de Dacron tejido de 28 mm en la aorta ascendente más una válvula aórtica de reemplazo fabricada localmente de tipo INC biológica de 26 mm. Un mes antes del ingreso, comenzó con hinchazón de las extremidades inferiores y disnea; unos días después, se le añadieron fiebre y diaforesis. Una semana antes de su ingreso, tuvo tres episodios de síncope, el último acompañado por síndrome de Stoke-Adams, por lo que vino a nuestro departamento de urgencias. A su llegada, se le detectó una temperatura de 99.8 °F (37.7 °C) y un ritmo cardiaco de 40 b.p.m. El examen físico reveló un intenso murmullo holosistólico de grado III/IV en el área aórtica. En los estudios de laboratorio, se detectaron 17.3 × 109/L de leucocitos (rango normal < 9.79 × 109/L), 14.6 × 109/L de neutrófilos (rango normal < 6.48 × 109/L), 31 mg/L de proteína C reactiva (rango normal < 5 mg/L), 8.180 µg/mL de dímero D (rango normal < 0.24 µg/mL), 2449 pg/mL de pro-hormona BNP (rango normal = 0 pg/mL) y 40.7 ng/L de troponina T de alta sensibilidad (rango normal < 14). El electrocardiograma inicial mostró un ritmo sinusal con un bloqueo completo de la rama derecha y un bloqueo auriculoventricular de primer grado (). Debido a los síntomas y los hallazgos bioquímicos, se lo internó en la unidad de cuidados coronarios para descartar una disfunción de la válvula protésica y una posible IE. Dos días después, desarrolló un bloqueo auriculoventricular de tercer grado que requería un marcapasos temporal, lo que provocó una notable reducción de los síntomas sin que ello afectara a la fiebre o a los biomarcadores inflamatorios. Siete días después, se le colocó un marcapasos permanente. Mientras tanto, se le realizó un TTE, que mostró una prótesis de la válvula aórtica con un gradiente de velocidad incrementado (gradiente de velocidad máximo de 4 m/s y un gradiente medio de 37 mmHg) con un flujo de regurgitación central leve sin fugas paravalvulares. No se encontraron evidencias de un absceso de la raíz aórtica o vegetaciones (; ver, y). La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) se conservó (68%). Las válvulas mitral y tricúspide tuvieron insuficiencias leves. Se obtuvo un TTE complementario, que no encontró imágenes sugestivas de IE (ver, y). Continuando con el enfoque para IE, se realizó un CTA sin evidencias de complicaciones perivalvulares, pero se encontró un infarto en el riñón derecho, que se consideró un fenómeno embólico probable (). Se realizó una gammagrafía con 99mTc-ubiquidina sin evidencias de captación anormal (). El paciente continuó teniendo episodios febriles, y se encontró B. licheniformis en dos de las cuatro series de hemocultivos; una evaluación por el departamento de enfermedades infecciosas llevó a la decisión de iniciar un tratamiento antibiótico empírico con vancomicina IV dentro de las 48 horas posteriores al ingreso. Hasta ese momento, el DC modificado categorizó al paciente como «posible IE» con cuatro criterios menores (cultivo sanguíneo positivo pero que no cumplía los criterios mayores, fiebre, presencia de fenómenos embólicos y una condición predisponente). Sin embargo, ningún estudio de imagen pudo evidenciar la infección (TTE, TEE, CTA o gammagrafía con 99mTc-ubiquicidina); por lo tanto, siguiendo la recomendación de la directriz de la ESC de 2015, se decidió complementar con 18F-FDG-PET/CT, una técnica de imagen nuclear no invasiva, como parte del protocolo de diagnóstico. El paciente había recibido una preparación adecuada 24 horas antes del estudio con una dieta baja en hidratos de carbono, alta en grasas y proteínas, evitando soluciones de glucosa IV y un ayuno prolongado de 15 horas. Dado que el paciente presentaba diferentes posibles sitios de infección (cirugía de Bentall-De Bono, una prótesis valvular y un marcapasos), se le realizó un estudio de PET de cuerpo entero de acuerdo con el protocolo para un paciente con fiebre de origen desconocido. Las imágenes se reconstruyeron con y sin corrección de atenuación. Se le realizó un estudio cerebral adicional para detectar émbolos sépticos. Las imágenes de 18F-FDG mostraron una captación heterogénea anormalmente intensa en el anillo aórtico protésico con captación focal alrededor de las suturas de la válvula y extensión periprostética al injerto de la aorta ascendente con un valor máximo de captación estandarizada (SUVmax) de 8,2 (). El patrón fue persistente en las imágenes sin corrección de atenuación (NAC), descartando artefactos de sobrecorrección. Las imágenes de TC no encantradas mostraron una lesión de tejido blando perivalvular mal delimitada. Con estos hallazgos, y de acuerdo con las directrices de la ESC de 2015, consideramos que la 18F-FDG-PET/CT era un criterio importante de la DC modificada para el diagnóstico de IE, lo que nos permitió reclasificar al paciente hacia un diagnóstico de «IE definitivo» debido a B. licheniformis. Tras la realización de pruebas de susceptibilidad antimicrobiana, se determinó que el organismo era susceptible a la cefalotina, gentamicina, clindamicina, vancomicina y trimetoprima-sulfametoxazol. En función de las susceptibilidades, se ajustó la terapia con antibióticos IV con trimetoprima-sulfametoxazol IV. Se discutió el caso y se concluyó que no se debía realizar un tratamiento quirúrgico debido al alto riesgo quirúrgico y al hecho de que el patógeno aislado responsable de la IE tenía una tasa de crecimiento lenta y no había evidencia de vegetación o compromiso perivalvular; además, la fiebre y los biomarcadores inflamatorios habían disminuido. Asimismo, los síntomas del paciente mejoraron significativamente después de que se implantó el marcapasos cardiaco, lo que sugirió que la descompensación clínica en el momento de la presentación fue secundaria a un grado de bloqueo auriculoventricular. Con esa evidencia, se decidió continuar con antibióticos IV durante 4 semanas. Tras la remisión de la fiebre, la disminución de la respuesta inflamatoria y los hemocultivos de control negativos, el paciente fue dado de alta en buenas condiciones clínicas con la indicación de continuar con antibióticos durante dos semanas más. Dos meses después, se realizó un TTE de seguimiento. El paciente se encontraba en buen estado clínico y las imágenes mostraron una mejora en el gradiente de velocidad a través de la prótesis de la válvula aórtica (gradiente de velocidad máximo de 1.9 m/s, gradiente medio de 8 mmHg), lo que confirma la respuesta al tratamiento conservador (; ver,).