Un hombre de 34 años de edad, con antecedentes de úlcera gástrica durante 20 años, uso regular de esomeprazol durante los últimos 3 años, sin antecedentes de alergia, y sin antecedentes familiares de enfermedad renal o ocular, se presentó en el departamento de urgencias de su hospital local con quejas de haber tenido fiebre durante 2 días, con 40°C de temperatura, dolor de cabeza, mialgia, fatiga general, y vómito. Estos síntomas se desarrollaron 2 días después de una herida punzante en el dedo con una pequeña cantidad de sangrado debido a una lesión durante su trabajo como fontanero de aguas residuales. Se realizó una prueba rápida para detectar antígenos de influenza A y B, que fue negativa. Debido a la preocupación por la infección bacteriológica, se inició tratamiento con amoxicilina e ibuprofeno. Sus síntomas no mejoraron durante 5 días, y se lo derivó al departamento de neurología de otro hospital el día 6 de enfermedad. Al momento del ingreso, se encontraba alerta. El dolor de cabeza y el dolor en el cuello se desencadenaron por su movimiento. Su temperatura era de 38.5°C, frecuencia cardiaca de 88 latidos/minuto, y presión sanguínea de 133/69 mmHg. Aunque el dedo no presentaba enrojecimiento, hinchazón, o formación de abscesos, el examen físico reveló linfadenopatía cervical e inguinal bilateral con sensibilidad. Como signos de irritación meníngea, la rigidez del cuello fue positiva, y el signo de Kernig fue positivo a 60 grados. No se observaron otros déficits neurológicos. El recuento de glóbulos blancos (GB) fue de 8200/mm3, con 70% de neutrófilos, 12.5% de linfocitos, 6.0% de eosinófilos, y 9.3% de monocitos. La creatinina sérica (Cre) fue de 0.91 mg/dL (80 umol/L), y la urea sanguínea fue de 6.0 mg/dL (2.1 mmol/L). La velocidad de sedimentación globular (VSG) fue de 55 mm/hora, y la proteína C reactiva (PCR) fue de 11.58 mg/dL. La orina fue negativa para glucosa y proteínas, y el sedimento contenía < 1 célula blanca y < 1 célula roja por campo de alta potencia. La medición de creatinina C en suero fue de 1.79 mg/L (valor de referencia 0.57-1.01 mg/L), y la tasa de filtración glomerular (TFG) fue de 61 ml/min/m2. Su excreción fraccional de sodio (FeNa) se elevó a 2.1% (valor de referencia < 1%). La ecografía renal reveló un nivel normal en el índice de resistencia. Una biopsia renal percutánea realizada el día 22 de la enfermedad reveló una distribución focal o en cinturón de numerosos infiltrados de células mononucleares en el intersticio, asociados a atrofia tubular focal, edema tubulointersticial y una granulomatosis intersticial leve. La inflamación intersticial difusa moderada estaba compuesta por linfocitos y eosinófilos con una fibrosis leve. Se identificaron cuatro granulomas intersticiales compuestos por linfocitos, células plasmáticas, macrófagos, células epiteliales y células gigantes multinucleadas. Las estructuras glomerulares y vasculares estaban bien conservadas. La inmunofluorescencia no mostró evidencia de deposición de IgG, IgA, IgM o complejo inmunitario. La tinción ácida para Mycobacterium fue negativa, y la tinción de Grocott para la detección de hongos también fue negativa. El nivel de ACE fue normal (11.4 U/L) (valor de referencia 8.3–21.4 U/L). La radiografía de tórax y la tomografía computarizada no revelaron masas anormales, linfadenopatía mediastínica o hilar en el pulmón. La gammagrafía de galio no mostró acumulaciones anormales. Los resultados de la prueba de Saxon fueron normales (5.10 g/2 minutos) (valor de referencia > 2.00 g/2 minutos). Los anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (ANCA), MPO-ANCA, PR3-ANCA, anticuerpos antinucleares (ANA), anti-SS-A/SS-B, anti-beta-2GPI, anti-RNP, anti-Sm, anti-dsDNA, anti-ssDNA, anti-Scl70 y anticuerpos anti-membrana basal glomerular (anti-GBM) fueron negativos. La IgG4 se encontraba a un nivel normal, el receptor de IL-2 soluble era de 1050 U/mL (valor de referencia 157–474 U/mL), y los anticuerpos específicos de IgG, IgA e IgM contra Chlamydia no indicaron una infección reciente. Las serologías para los virus de inmunodeficiencia humana (VIH) 1 y 2, hepatitis B y hepatitis C fueron negativas. La anti-Treponema pallidum fue negativa, las serologías de Epstein-Barr (EBV), paperas y citomegalovirus (CMV) no fueron compatibles con una infección aguda. De acuerdo con estos hallazgos, diagnosticamos al paciente con nefritis intersticial granulomatosa. En el día 29 de la enfermedad, apareció dolor ocular, hiperemia conjuntival, sensibilidad, fotofobia y visión borrosa en ambos ojos. La mejor agudeza visual corregida (BCVA) fue de 1,2 en el ojo derecho y 1,5 en el ojo izquierdo. Las presiones intraoculares fueron normales (derecha 11 mmHg/izquierda 14 mmHg) con cámara anterior profunda. El examen con lámpara de hendidura reveló iritis y precipitación querática (precipitados/depósitos inflamatorios del endotelio corneal) en ambos ojos. Las células de la cámara anterior fueron 1+ en el ojo derecho y 0,5+ en el ojo izquierdo. El examen fundoscópico con dilatación reveló que la retina y el vítreo no presentaban hallazgos específicos. No se observó fiebre ni linfadenopatía. Por ello, se realizó el diagnóstico de síndrome de nefritis tubulointersticial aguda y uveítis bilateral (TINU) y se inició una terapia con esteroides oftálmicos. Los síntomas de uveítis, dolor ocular, enrojecimiento y visión borrosa desaparecieron en 1 semana. Las precipitaciones queráticas se redujeron en 1 semana y desaparecieron en 2 semanas. Su nivel de creatina sérica mejoró gradualmente a 1,29 mg/dL en el día 44 de la enfermedad sin ninguna intervención médica sistémica, y no se proporcionó una terapia con esteroides sistémica durante el curso de la enfermedad. La elevación leve de eosinófilos también mejoró gradualmente. El porcentaje de eosinófilos periféricos/recuento total de WBC fue de 8,0%/10000, 11,6 %/6700, y 5,0%/7600 en el día 20, 24, y 44 de la enfermedad, respectivamente. Para descartar toxoplasmosis, que también podría provocar linfadenopatía, meningitis y uveítis, se evaluaron los títulos de IgG e IgM específicos de Toxoplasma el día 37 de la enfermedad, y resultaron ser positivos, 219 IU/mL (valor de referencia < 6 U/mL) y 4.2 IU/mL (valor de referencia < 0.8 U/mL), respectivamente. Tenía un perro como mascota, pero no un gato. A pesar de la positividad del anticuerpo IgM de Toxoplasma, la uveítis bilateral respondió bien a la terapia con esteroides oftálmicos, la linfadenopatía desapareció y no se observaron signos de meningitis. Decidimos que no era necesaria la terapia antimicrobiana, y se dio de alta al paciente el día 44 de la enfermedad. La prueba de estimulación de linfocitos inducida por fármacos (DLST) o la prueba de transformación de linfocitos (LTT), realizadas por un servicio de pruebas de diagnóstico clínico con base comercial (SRL, Inc., Tokio, Japón), confirmaron que el paciente tenía un índice de estimulación (SI) negativo para levofloxacina, esomeprazol, ceftriaxona y amoxicilina, mientras que tenía un alto índice de estimulación exclusivamente para diclofenaco sódico de 207% (valor de referencia < 180%). Después del alta, no se detectó la recurrencia de la uveítis, y se interrumpió el tratamiento con esteroides oftálmicos después de 2 meses de uso. Sin embargo, el título de IgM de Toxoplasma se mantuvo en un nivel alto durante 6 meses adicionales; no estábamos seguros de si la infección por Toxoplasma estuvo implicada en este síndrome TINU. Para abordar la cuestión, se realizó una prueba de avidez de IgG de Toxoplasma con una muestra de suero del día 20 de enfermedad almacenada en el congelador, y con una muestra de suero fresca del día 239 de enfermedad. La prueba la realizó una empresa de laboratorio (SRL) utilizando Platelia (TM) TOXO IgG AVIDITY (Bio-Rad) según el protocolo del fabricante. En resumen, la densidad óptica (DO) que indica la IgG de Toxoplasma en suero se midió mediante un ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) después de disociar el vínculo entre el anticuerpo y el antígeno. Se usó urea como agente de disociación. El antígeno objetivo del ELISA se purificó de la cepa RH de Toxoplasma gondii. El índice de avidez (AI) se midió mediante la relación de DO(agente de disociación tratado) a DO(agente de disociación no tratado). El AI de las muestras anteriores fue de 0,62 (día 20) y 0,66 (día 239) (valor de referencia: AI bajo < 0,4, AI medio 0,4 ≤ AI < 0,5, AI alto 0,5 ≤ AI), lo que indica una infección cronológicamente distante de más de 5 meses antes del inicio de la fiebre. Por ello, determinamos que la patogénesis del síndrome TINU en nuestro caso no estuvo implicada en una infección reciente de Toxoplasma. No se observó recurrencia de la disfunción renal en los 18 meses de seguimiento; los niveles de creatinina sérica fueron de 1,21, 1,03 y 1,04 mg/dL en los días 71, 92 y 239 de la enfermedad, respectivamente. La microglobulina beta-2 urinaria se redujo a 234 µg/L (valor de referencia < 229 µg/L) en el día 204 de la enfermedad. El tipado HLA mostró HLA-A3101, HLA-A3303, HLA-B4002, HLA-B4403, HLA-DR0802, HLA-DR1302. HLA-DQB1 0302 y HLA-DQB1 0604, ninguno de los cuales se informó que tenía una fuerte asociación con el síndrome TINU.