Una mujer de 20 años sin antecedentes médicos fue derivada a nuestro hospital para evaluación y tratamiento de un historial de 3 meses de empeoramiento del dolor en el tobillo izquierdo. El examen físico no reveló hallazgos notables, excepto sensibilidad en la cara anterior del tobillo izquierdo. Todos los datos de laboratorio estuvieron dentro de los rangos de referencia. Las radiografías mostraron múltiples lesiones osteolíticas discontinuas en los huesos del miembro inferior izquierdo (fémur, rótula, tibia y astrágalo). Las lesiones líticas moteadas estaban mal circunscritas y carecían de esclerosis marginal. Algunas estaban acompañadas por adelgazamiento y abultamiento de los cortexes óseos. La lesión en el extremo distal de la tibia se extendía más allá de la placa epifisaria y erosionaba el hueso subcondral; esta lesión se consideró la causa del dolor de tobillo. En una resonancia magnética de tobillo, las lesiones líticas moteadas mostraron isointenidad con los músculos en las imágenes ponderadas en T1, hiperintensidad leve en las imágenes ponderadas en T2 y realce homogéneo por la administración de gadolinio. En una tomografía por emisión de positrones con flúorodeoxiglucosa (FDG-PET), todas las lesiones intraóseas moteadas en el miembro inferior izquierdo eran FDG-avidas con un valor de captación estandarizada máxima de 15,95; no había tales lesiones en los tejidos blandos. Basándose en los hallazgos de los estudios de imagen, los diagnósticos diferenciales de las múltiples lesiones óseas incluían metástasis óseas, neoplasias hematológicas tales como linfoma maligno y mieloma múltiple, y tumores vasculares. Se realizó curetaje de la lesión en el extremo distal de la tibia y se realizó un injerto de hueso artificial para aliviar el dolor e histología diagnóstica. Mientras esperaba el diagnóstico definitivo, se produjo una progresión de la absorción ósea en todas las lesiones y empeoramiento del dolor en la extremidad inferior durante 1 mes. El informe patológico preliminar sugirió un neoplasma no hematológico compuesto por células fusiformes y células gigantes similares a osteoclastos, lo que llevó a un diagnóstico clínico de metástasis óseas de un cáncer sólido a pesar del hecho de que no había lesiones sospechosas de cáncer primario. Basándose en el diagnóstico clínico de metástasis óseas, se inició la administración mensual de denosumab (120 mg). El informe patológico final demostró proliferación de células fusiformes y epiteliales con citoplasma eosinófilo. Las células tumorales eran inmunohistoquímicamente positivas para queratina (AE1/AE3), CD31, ERG y FOSB, lo que llevó al diagnóstico de PMHE. Debido a que el dolor en la extremidad mejoró gradualmente después de la administración de denosumab, se continuó el tratamiento con denosumab mensualmente. Después de 1 año de tratamiento con denosumab, el fármaco se administró a intervalos más largos de hasta 6 meses. El fármaco se interrumpió 4 años después de su inicio. Aunque las lesiones moteadas permanecieron, una radiografía simple no mostró aumento en el tamaño de las lesiones o las marcadas esclerosis marginales circundantes. En la FDG-PET, las lesiones mostraron una clara disminución de SUV. Debido a que el tratamiento con denosumab llevó a una dramática mejora de los síntomas, la paciente no aceptó someterse a una segunda biopsia o curetaje de las lesiones restantes en el momento de la interrupción del tratamiento con denosumab. La paciente no desarrolló signos de nuevas lesiones o metástasis a distancia y acordó continuar con la vigilancia activa.