En 2015, una mujer de 26 años de edad, previamente sana, presentó malestar general y dolores de cabeza. La evaluación de laboratorio fue notable por un recuento total de glóbulos blancos (WBC) de 121.2 × 109/L (intervalo de referencia (RR) 4.0-11.0 × 109/L) con 3% de basófilos, 4% de eosinófilos y 1% de mieloblastos circulantes. El nivel de hemoglobina (Hgb) fue de 11.9 g/dL (RR 11.4-15.0 g/dL). Una ecografía abdominal mostró un bazo levemente agrandado que medía 14 cm de longitud craneocaudal, con una puntuación de supervivencia a largo plazo (ETLS) de EUTOS de 0.86 indicativa de bajo riesgo. La biopsia de BM mostró una médula celular 100% con marcada hiperplasia mieloide (relación mieloide: eritroide (M: E) de 20:1), eosinofilia (10%), basofilia (3%) y < 5% de mieloblastos. Tanto el análisis cromosómico como el de hibridación fluorescente in situ revelaron la presencia del cromosoma Ph en el 94% de las células. El análisis cromosómico también identificó un polimorfismo cromosómico común, inv9 (p12q13), presente en todas las células en metafase sin significación clínica.RT-qPCR para la transcripción de fusión BCR::ABL1 p210 fue de 158.015%. En base a estos hallazgos, se diagnosticó a la paciente CP-CML. Su complejo tratamiento y las respuestas moleculares se describen en la figura. Inicialmente, se trató con hidroxiurea durante 4 días y, después, se inició el tratamiento con nilotinib. Después de 9 meses de terapia, BCR::ABL1 fue de 12.882 % y se interrumpió el tratamiento con nilotinib debido a que el hemograma completo mostró pancitopenia con un recuento de glóbulos blancos de 2,3 × 109/L, un recuento absoluto de neutrófilos de 1,6 × 109/L (RR 1,8-7,8 × 109/L), Hgb de 8,8 g/dL y un recuento de plaquetas de 59 × 109/L (RR 143-382 × 109/L). La biopsia de la médula ósea reveló aplasia relacionada con el TKI. El análisis de la mutación del dominio cinasa BCR::ABL1 fue negativo. Después de 2 meses sin tratamiento y de la mejora de su hemograma completo, se inició el tratamiento con dasatinib a 100 mg diarios. Su BCR::ABL1 alcanzó un nadir de 4,4 % después de 4 meses, pero se interrumpió el tratamiento con dasatinib debido a la anemia dependiente de transfusiones y a la trombocitopenia. A pesar de que su recuento se recuperó tras el tratamiento, su BCR::ABL1 continuó aumentando, alcanzando el 60-88 %. La paciente y los proveedores determinaron que una dosis reducida de dasatinib probablemente no sería suficiente para controlar la enfermedad, ya que no pudieron proceder con la dosis completa. En consecuencia, se cambió a imatinib 400 mg diarios después de seis meses sin TKI. Durante los siguientes 26 meses, se adhirió de forma intermitente al tratamiento con imatinib. A pesar de lograr una respuesta molecular importante, se cambió a bosutinib debido a un trastorno gastrointestinal insoportable. Se trató con bosutinib durante 7 meses antes de cambiar a omacetaxine debido a una respuesta inadecuada. Una vez más, el análisis de mutaciones no reveló nada. Se evaluó a la paciente para un trasplante de células madre alogénicas (TCMA) y tenía un donante no relacionado con antígeno leucocitario humano disponible, pero nunca se procedió con el tratamiento debido al miedo. Después de 2 semanas de tratamiento con omacetaxine, la paciente sufrió una fractura mandibular que requirió múltiples cirugías. Se perdió el seguimiento durante 1 año, pero una vez que se reanudó el tratamiento, se cambió a una dosis reducida de nilotinib durante 1,5 años. En 4/2022, manifestó pancitopenia de nueva aparición (Hb 8.8 g/dL, ANC 1.2 × 109/L, plaquetas 22 × 109/L), WBC normal 4.2 × 109/L), lo que generó preocupación por la toxicidad del fármaco. Se interrumpió rápidamente el tratamiento con nilotinib y se realizó un examen de BM. Los frotis aspirados de BM estaban hemodiluidos, pero mostraban una predominancia de células eritroides, sin displasia o aumento de mieloblastos o pronoblastos. La tinción con hierro reveló la presencia de hierro almacenado sin sideroblastos anillados. La biopsia de núcleo de BM demostró una médula hipercelular (90 %) con un aumento sustancial de células eritroides con una relación M:E invertida de 1:10. Tanto las células eritroides como las mieloides presentaron un rango completo de maduración. Los megacariocitos estaban presentes en cantidades normales con una morfología no destacable. El análisis de inmunohistoquímica (IHC) resaltó la proliferación de células eritroides maduras (90 % de la celularidad de la médula) mediante la tinción de CD71 y precursores eritroides (10 % de células eritroides) mediante la tinción de E-cadherina. La TP53 mostró un patrón de tipo salvaje en células eritroides. La tinción de CD61 resaltó megacariocitos con morfología variable. Los blastos CD34 positivos no aumentaron, y la tinción de reticulina reveló una fibrosis de reticulina de grado 2/3 (no mostrada). La transformación de CML a leucemia eritroide pura (PEL) se descartó debido a la ausencia de proeritroblastos elevados, la falta de displasia morfológica y la ausencia de la mutación de TP53 por IHC. Sorprendentemente, el análisis cromosómico reveló la presencia de t(9;22) (q34;q11.2) en 19 de 20 células en metafase, junto con la variante de polimorfismo cromosómico inv9 (p12q13) detectada previamente. El nivel de IS BCR:ABL1 fue de 20.7%. El NGS integral realizado por FoundationOne confirmó la transcripción de fusión BCR::ABL1 (p210) sin detección de ninguna otra variante patógena. El diagnóstico de la variante eritroide de CML se confirmó en base al cromosoma Ph que define la enfermedad. El paciente continúa rechazando el TCTH y esporádicamente se adhiere a una dosis reducida de asciminib, y actualmente sufre anemia dependiente de transfusiones.