Se remitió a una paciente primigravida de 25 años de edad desde un centro de salud cercano al Hospital HEAL África, un hospital terciario multidisciplinario para el tratamiento de un abdomen agudo a las 33 semanas de gestación. Su principal queja fue un fuerte dolor abdominal asociado a cada movimiento fetal durante un período de 1 semana antes de su ingreso en el centro sanitario de referencia. Entre otros tratamientos no documentados, la paciente había sido tratada con espasmolíticos y hemáticos, pero sin alivio de su dolor. El 30 de agosto de 2019, cuando el estado de la paciente empeoró, se tomó la decisión de trasladarla para recibir atención adicional. Se presentó en la unidad de urgencias del hospital en la misma fecha a las 21:30. Sus primeros y segundos trimestres habían sido sin complicaciones. Había recibido atención prenatal en una clínica cercana, donde fue tratada con antihelmínticos, suplementos de hierro y ácido fólico, así como antimaláricos profilácticos, de acuerdo con los estándares recomendados. La paciente no se había realizado una ecografía obstétrica. No había antecedentes de síntomas que sugirieran enfermedades de transmisión sexual, como flujo vaginal o úlceras genitales. En cuanto a la duración de su ciclo, por lo general sangraba durante 3 días por ciclo y negó tener dolencias o coágulos durante la menstruación. Se desconocían las fechas de su último período menstrual normal. Su historial médico previo fue notable por la malaria, con dos ingresos previos en una clínica cercana. No había antecedentes de enfermedades crónicas, como hipertensión, diabetes mellitus, asma o anemia falciforme, y la paciente no tomaba medicamentos de forma habitual. Nunca se le había realizado una prueba de VIH. Nunca se había sometido a una miomectomía ni a ningún otro procedimiento quirúrgico y no tenía antecedentes de transfusiones de sangre. Tampoco había participado en accidentes de tráfico u otros. En cuanto a su historia social, la paciente era la tercera de cinco hijos. Sus padres y hermanos estaban vivos y gozaban de buena salud. No había antecedentes familiares de enfermedades crónicas. La paciente era una ama de casa casada y no fumaba ni bebía alcohol. En resumen, se trataba de una mujer primigesta de 25 años de edad y con un buen estado de salud que fue admitida con un historial de una semana de duración de dolencias abdominales agudas asociadas a movimientos fetales a las 33 semanas de gestación en un embarazo que, por lo demás, no presentaba complicaciones. En el examen físico, se observó que el paciente tenía un mal aspecto. Los signos vitales fueron los siguientes: frecuencia cardíaca de 99 latidos por minuto, presión arterial de 120/69, frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno de 98 % en aire ambiente y temperatura de 36,90 C. El pulso del paciente era regular y de volumen normal. Se detectó un latido apical en el 5.º espacio intercostal con S1 y S2 normales en la auscultación. La expansión torácica era simétrica y los sonidos respiratorios eran normales con una buena entrada de aire bilateral. El abdomen era simétrico pero tenso, sin cicatrices quirúrgicas. Se observaron estrías gravídicas y una línea negra. Había una marcada sensibilidad en la palpación abdominal, en particular en el área peri-umbilical y asociada a cada movimiento fetal. La palpación del hígado, el bazo y los riñones fue limitada debido a la sensibilidad de la paciente. La altura uterina no se delimitó bien, pero se estimó en 28/40 semanas. No hubo contracciones palpables, pero se observó una marcada sensibilidad abdominal durante el movimiento fetal. Las partes fetales no fueron fáciles de palpar a través de la pared abdominal. Además, la presentación fetal y la posición fetal no fueron fáciles de apreciar en el examen físico. Se auscultó un corazón fetal regular de 148 latidos por minuto en el mesogastrio. El examen de la vulva y la vagina fue normal. El cuello uterino era largo, posterior y no excitable. El os estaba cerrado. No se observó secreción anormal. Se hizo un diagnóstico de abdomen agudo en el tercer trimestre del embarazo y se sospechó de una peritonitis aguda. El diagnóstico diferencial incluyó una perforación apendicular u otra intestinal. La paciente fue ingresada en el hospital. Una ecografía de urgencia mostró un embarazo viable único a las 33 semanas de gestación con una placenta baja y oligoamnios. La hemoglobina inicial fue de 8,1 g/dl con un hematocrito del 22,6%. Luego de obtener acceso intravenoso, se comenzaron a administrar líquidos intravenosos y el tratamiento inicial para el dolor. Se le dio asesoramiento al paciente, quien dio su consentimiento para una laparotomía de urgencia. La llevaron al quirófano y le administraron anestesia general con intubación endotraqueal. Tanto un obstetra como un cirujano general se prepararon para el caso. Se hizo una incisión subumbilical y luego se extendió por encima del ombligo. Al entrar en la cavidad abdominal, se identificó una enorme masa rojiza. Se pudieron ver partes fetales a través de las membranas que delimitaban la masa. Había una mínima cantidad de líquido amniótico teñido con meconio alrededor del bebé. Al abrir digitalmente la masa, se dio a luz a una niña de 2000 g en posición longitudinal con la cabeza en la pelvis materna [Fig. ]. Las puntuaciones APGAR fueron 8, 6 y 9 a 1, 5 y 10 minutos respectivamente. La niña se llevó inmediatamente a neonatología para un examen exhaustivo por el equipo de pediatría y se encontró que estaba sana sin anomalías congénitas. Una exploración cuidadosa del abdomen reveló una placenta implantada en el omento mayor y en el mesenterio del intestino delgado [Fig. ]. No había plano de división y cualquier maniobra para extraer la placenta era susceptible de sangrado. Se decidió dejar la placenta en su lugar. Se retiraron las membranas y se cortó el cordón umbilical cerca de su inserción placentaria. La paciente se mantuvo hemodinámicamente estable durante la cirugía y no se observaron complicaciones. Sin embargo, recibió una unidad de transfusión de sangre completa. La paciente fue admitida en la sala de posparto después de que estuviera completamente despierta y se le administraron antibióticos parenterales y analgésicos durante 3 días, después de lo cual se le cambió el tratamiento oral. También se le administraron hematíes. Se programaron ecografías semanales, así como mediciones beta-HCG cuantitativas en serie para evaluar el estado de la placenta. La paciente se mantuvo estable en el período postoperatorio. Su primera ecografía posparto mostró una placenta intraabdominal en la región hipogástrica que se extendía hasta las fosas ilíacas izquierda y derecha con evidencia de vascularización en Doppler. Se observó un desprendimiento placentario parcial con dos bolsas de hematoma peri-placental encapsulado que tenían diámetros máximos de 9,39 cm y 6,78 cm cada uno. El útero antevertido, anteflexado y vacío se visualizó bien y el suero beta-HCG fue > 1500 IU/ml. En la segunda semana postoperatoria, la paciente no tuvo mayores quejas. El ultrasonido volvió a demostrar una placenta intraabdominal en el hipogastrio, por encima del útero, con un hematoma peri-placentario encapsulado de 8,41 cm en el diámetro más largo. El útero permaneció vacío, antevertido, anteflexado. El suero beta-HCG volvió a 653,9 IU/ml. La paciente continuó recuperándose bien y el bebé parecía estar saludable. La madre fue dada de alta en su casa con antibióticos profilácticos durante 1 semana con un seguimiento planificado al final de la semana 6 posparto.