Nuestro paciente era un hombre de 47 años que se presentó en nuestro hospital con un historial de varios meses de dolor en el brazo izquierdo, dolor en el pecho, disnea al hacer ejercicio, tos seca ocasional y una pérdida de peso de 2,3 kg en el transcurso de los tres meses anteriores. Un examen físico mostró 4 de 5 debilidad de la extremidad superior izquierda, pero no otras anormalidades. Se le realizó una tomografía computarizada del tórax, que mostró una gran masa en el lóbulo superior izquierdo de 6,4 cm x 3,3 cm, que rodeaba los grandes vasos e invadía el cuerpo vertebral T3. Una biopsia asistida por video del lóbulo superior izquierdo mostró que la masa era carcinoma de células no pequeñas. Múltiples ganglios linfáticos mediastínicos, incluidos los de las estaciones L2, L4, L5 y L7, no presentaron tumor. Una tomografía por emisión de positrones (PET) mostró una captación hipermetabólica en la masa, pero no metástasis mediastínicas o distantes. Se le diagnosticó al paciente un cáncer de pulmón en estadio IIIA T4, N0, M0, según los criterios del sistema de estadificación del Manual de estadificación del cáncer de la AJCC, Séptima edición, []. Se le ofreció la posibilidad de participar en el protocolo 0617 del Grupo de Oncología de Radioterapia (RTOG) y aceptó. Se le asignó al azar para recibir 74 Gy de radioterapia utilizando fracciones diarias convencionales de 2 Gy con carboplatino y paclitaxel concurrentes, seguido de carboplatino y paclitaxel de consolidación. Un cirujano ortopédico (JH) evaluó al paciente para la implantación de marcadores fiduciales para IGRT debido a la proximidad del tumor a la médula espinal. Los marcadores se colocaron en el quirófano con guía fluoroscópica. Se usó un kit de marcadores fiduciales disponible en el mercado (CIVCO Medical Solutions, Kalona, IA, EE. UU.), con marcadores de oro de 1,2 mm x 3 mm precargados en agujas de colocación estériles de calibre 17. El paciente fue sedado con anestesia general. Se insertó una aguja de biopsia de médula ósea Jamshidi de calibre 13 (CareFusion Corp., San Diego, CA, EE. UU.) verificada en el pedículo del cuerpo vertebral T2. La aguja precargada que contenía el marcador fiducial se insertó a través del trocar de vertebroplastia y el marcador de oro se desplegó en el hueso. Se usó cera ósea para asegurar los marcadores en su lugar. Este procedimiento se repitió para los cuerpos vertebrales T3 y T4. El paciente fue dado de alta y enviado a su casa. El único efecto secundario que informó del procedimiento fue un dolor leve en los sitios quirúrgicos, que duró tres días y se controló con medicamentos para el dolor de venta libre. El paciente se sometió a simulación por TC para la planificación de la radioterapia con el uso de un molde de espuma Alpha Cradle personalizado y un wingboard (Smithers Medical Products, Inc., North Canton, OH, EE. UU.). Verificado para inmovilización. Se tomaron exploraciones por TC del paciente durante la inspiración, la espiración y la respiración libre. Las imágenes de simulación por TC se fusionaron con imágenes de PET para ayudar en la delimitación del objetivo. Se delineó el volumen tumoral bruto durante la inspiración, la espiración y la exploración de respiración libre y se fusionó para formar un volumen objetivo integrado. Se usó un margen de expansión de 5 mm para crear un volumen objetivo clínico (CTV). Se usó una expansión adicional de 5 mm para crear un volumen objetivo de planificación (PTV). Los márgenes de CTV y PTV se redujeron en las áreas de hueso para limitar la extensión microscópica de la enfermedad y el movimiento de órganos en esta área. Se ideó un plan de tratamiento IMRT de cinco haces para proporcionar una cobertura del 95% de la PTV con la dosis prescrita de 74 Gy, administrada a 2 Gy por fracción. La dosis máxima en la médula espinal fue de 48,54 Gy, con una distribución de la dosis cóncava y una disminución de la dosis en el área de invasión del cuerpo vertebral. La figura muestra la pronunciada disminución de la dosis de tratamiento de 74 Gy (rojo) a la dosis aproximada de tolerancia de la médula espinal de 50 Gy (púrpura). El volumen de pulmón que recibió 20 Gy fue del 17%. El plan de tratamiento, incluidos los parámetros de dosis de pulmón, corazón y esófago, se encontraba dentro de las especificaciones del protocolo RTOG 0617. El tratamiento se administró en una máquina Trilogy™ (Varian Medical Systems, Inc., Palo Alto, CA, EE. UU.) utilizando imágenes diarias de kilovoltios (KV), lo que nos ayudó a visualizar claramente los marcadores fiduciales. La posición de los marcadores fiduciales se marcó en el DRR y se superpuso a la imagen KV tomada en la máquina de tratamiento, y se realizaron los cambios apropiados. Se hicieron correcciones en las direcciones vertical, longitudinal y latitudinal, según se indica. Los valores de rango, mediana y media de los cambios se informan en la Tabla. No se observó migración de los marcadores fiduciales durante el tratamiento del paciente. El paciente desarrolló una mejora en el dolor y la fuerza del brazo izquierdo tres semanas después del tratamiento de radiación. Desarrolló una esofagitis de grado 2 hacia el final del tratamiento de radiación, que se controló con modificación de la dieta y sucralfato, según fuera necesario. Su esofagitis se resolvió cuatro semanas después de que se completara el tratamiento. Una tomografía computarizada del tórax y el abdomen, obtenida 10 meses después del tratamiento de radiación, mostró una asimetría estable de los tejidos blandos en el mediastino, sin evidencia de enfermedad recurrente o metastásica. En su visita de seguimiento de un año, el paciente informó disnea de grado 1 al hacer ejercicio, pero por lo demás no tenía síntomas.