Un hombre de 83 años de edad con antecedentes de dos infartos de miocardio, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e hiperlipidemia, se presentó en la sala de urgencias poco antes de la medianoche con dolor agudo en el pecho, náuseas y disnea. El paciente manifestó que había tenido molestias en el pecho e intolerancia a los alimentos durante la semana anterior, pero que sus síntomas habían empeorado esa noche. No mencionó ningún evento desencadenante, traumatismo reciente ni factores agravantes. En el examen, el paciente parecía incómodo, ansioso y en posición semitripod. Los signos vitales eran pertinentes, con una frecuencia cardíaca de 144, presión arterial sistólica de 180 s y saturación de oxígeno de 89 % en 1 L O2 a través de una cánula nasal. Cabe destacar que el paciente pesaba 67,2 kg y medía 173 cm. La revisión de la historia clínica mostró que había perdido aproximadamente 4 kg (el último peso registrado en la historia clínica fue de 71,2 kg) desde su última visita médica. La exploración primaria fue, en general, poco destacable. La vía respiratoria estaba segura, la respiración del paciente mejoró con 3 L de oxígeno, los sonidos respiratorios estaban presentes e igualados bilateralmente, se obtuvo acceso vascular y el GCS fue de 15. Se administró medicación intravenosa para el dolor, lo que mejoró la presión arterial sistólica del paciente a 140 s. Dado el cuadro clínico general de este paciente, los procesos patológicos más urgentes incluían infarto de miocardio (dada la historia de enfermedad de la arteria coronaria y los infartos previos), disección aórtica (dados los síntomas, la hipertensión y la historia médica), neumotórax, embolia pulmonar (los dos diagnósticos previos dados su dolor torácico y disminución de O2 incluso con 1 L de oxígeno), y ruptura de la pared cardiaca (dados los múltiples infartos previos). Otras consideraciones incluyen insuficiencia cardiaca congestiva, crisis hipertensiva, y una infección subyacente. Se realizaron exámenes de laboratorio que incluyeron un hemograma completo, un panel renal, un panel cardiaco, lactato y un tipo y cruz. El electrocardiograma no fue significativo. Se obtuvo una radiografía de tórax que reveló un mediastino agrandado, cardiaca (taponamiento, ruptura de la pared) y esofágica (ruptura versus otras masas) ahora pasan a encabezar la lista de diagnósticos. Los análisis de laboratorio seguían pendientes. Dado su estado hemodinámicamente estable en general y su mejoría clínica, se tomó la decisión de obtener un TAC de tórax/abdomen/pelvis, que reveló lo siguiente de 19 000/mcL, creatinina de 1,4 mg/dL, lactato de 3,94 mmol/L y troponina de 0,101 ng/mL. Aunque no se dispuso de una lectura oficial de las imágenes de inmediato, una lectura preliminar del equipo fue preocupante para megaesófago versus una hernia de hiato estrangulada. El tratamiento de la patología para limitar el grado de tensión cardiaca (aumento de troponina), isquemia (como lo evidencian los WBC y lactato) y posibilidad de perforación futura eran ahora los objetivos principales. Se contactó a radiología de Night Hawk para una lectura emergente, quien manifestó que las imágenes eran consistentes con un esófago severamente dilatado. No se visualizaron émbolos pulmonares y no se reportaron otras anormalidades agudas. Los hallazgos, las modalidades de tratamiento, los riesgos y los beneficios se discutieron en profundidad con el paciente. Dado que su esófago estaba dilatado lo suficiente como para causarle dolor en el pecho, disnea, alterar sus signos vitales, elevar su WBC, elevar los niveles de lactato y causar tensión cardiaca. Se recomendó al paciente una esofagogastroduodenoscopia (EGD) con posible cirugía toracoscópica asistida por vídeo (VATS), posible toracotomía, posible laparoscopia y posible laparotomía. El objetivo era la visualización directa del área, la descompresión y la reparación de cualquier defecto. El paciente estuvo totalmente de acuerdo con el plan y fue llevado al quirófano poco tiempo después. Mientras tanto, dada la ubicación de la patología y la preocupación por el desarrollo de un cuadro séptico, se inició al paciente con antibióticos de amplio espectro y un antifúngico. En la EGD, se encontró que la distensión esofágica del paciente era producto de un gran bezoar que se extendía desde la región bronco-aórtica del esófago hasta su esfínter esofágico inferior. El bezoar era un fitobezoar, con evidencia de partículas de medicamentos y alimentos (carne, verduras) incorporadas en él. El tejido esofágico parecía tenue y parecía ser la causa de los desequilibrios de laboratorio del paciente, creatinina de 0,9 mg/dL (de 1,4 mg/dL), lactato de 0,86 mmol/L (de 3,94 mmol/L) y troponina de 0,046 ng/mL (de 0,101 ng/mL). Se realizó una discusión entre el equipo quirúrgico, anestesia y gastroenterología (por teléfono) en el quirófano para planificar. Dada su estabilidad hemodinámica, la mejora de los valores de laboratorio y la exploración previa por TAC, que no mostró evidencia de fuga, se tomó la decisión de finalizar el procedimiento para continuar con la reanimación con planes de volver al quirófano para una endoscopia de intervalo y volver a evaluar el esófago. Mientras tanto, se mantuvo al paciente con antibióticos de amplio espectro (incluida cobertura antifúngica). Se le mantuvo en ayunas y se le admitió en la unidad de cuidados intensivos. El paciente se mantuvo hemodinámicamente normal y clínicamente estable durante toda la noche. El equipo multidisciplinario determinó que el mejor curso de acción era el desbridamiento completo del bezoar, la colocación de una sonda NG, la optimización nutricional y médica, la evaluación de una posible patología esofágica subyacente (que incluía la finalización de la EGD, la manometría y la sonda de pH) y la eventual gestión endoscópica versus quirúrgica de la afección determinada. Lo anterior se transmitió nuevamente al paciente y a su familia, quienes apoyaron plenamente el plan. Se completó el desbridamiento del bezoar y se inspeccionó el esófago para comprobar la integridad luminal. Se pudo colocar cuidadosamente una sonda NG bajo visualización directa. El paciente evolucionó bien y, finalmente, pudo ser trasladado a la planta quirúrgica habitual. Durante su estancia, se le colocó una sonda de gastrostomía para facilitar el acceso a la alimentación y optimizar la nutrición. Se le realizaron varias EGD de seguimiento durante su hospitalización para eliminar por completo el bezoar y evaluar el lumen esofágico. Después del alta, se le realizó un examen más exhaustivo y se descubrió que padecía acalasia y esofagitis. El examen exhaustivo incluye un estudio de deglución de bario (deglución de bario del paciente mostrada en la Fig. ), EGD, manometría, estudio de pH y una tomografía computarizada de tórax (para, entre otras cosas, planificar la cirugía). Se le realizó un seguimiento en el ámbito ambulatorio para continuar con el tratamiento.