Se envió a la sala de urgencias a una niña de 14 años sin antecedentes médicos importantes para su evaluación, después de que su médico de atención primaria encontrara un nuevo soplo cardíaco en el examen físico, en el contexto de un historial de dos semanas de fiebres, mialgias, fatiga y falta de aire. Se la admitió en el hospital para el tratamiento de endocarditis subaguda y se encontró que tenía cultivos de sangre positivos para Hemophilus influenzae no tipificable. Se confirmaron vegetaciones de la válvula mitral en la ecocardiografía transesofágica. La historia de la paciente fue notable por un reciente ajuste de los aparatos de ortodoncia 1 mes antes de la admisión. La participación del neurocirujano comenzó después de que se descubrió que el paciente tenía un infarto en el territorio de la arteria cerebral media derecha (ACM) en la tomografía computarizada (TC), con síntomas que comenzaron un día antes y que consistían en una hemiparesia del lado izquierdo y asimetría facial. Después de retirar el aparato de ortodoncia del paciente, las imágenes de resonancia magnética (RM) y la angiografía de RM del cerebro confirmaron un infarto completo de aproximadamente la mitad del territorio de la ACM derecha debido a una pseudooclusión focal (estenosis de alto grado que causa casi una oclusión) en la M1 distal en la bifurcación de la ACM [[]]. La revascularización endovascular se consideró una mala opción debido a la duración de los síntomas de >24 horas antes de la participación del neurocirujano, la naturaleza completa del infarto y el gran volumen del territorio de la ACM involucrado [[]]. Debido a que no se iba a realizar una revascularización endovascular, junto con los hallazgos de imágenes no invasivas de alta calidad y la necesidad de minimizar la exposición pediátrica a la radiación ionizante, no se realizó una angiografía cerebral diagnóstica. En cambio, se inició una heparina porque el paciente todavía tenía el habla preservada, lo que implicaba un territorio de riesgo de la ACM. Sin embargo, la infusión de heparina se detuvo debido a los primeros signos de transformación hemorrágica en el infarto isquémico. Posteriormente, se realizó una descompresión craneocraneal debido al aumento del efecto de masa de la progresión del accidente cerebrovascular que causó un aumento de la letargia y la hemiplejía del lado izquierdo [figuras y]]. Después de la descompresión, el examen de la paciente mejoró, de modo que hablaba con fluidez con un nivel de conciencia apropiado para su edad y tenía una hemiparesia moderada del lado izquierdo; su asimetría facial persistió. En el día 3 postoperatorio, después de la descompresión craneal, 5 días después de la presentación original y la angiografía por resonancia magnética que documentaba la pseudooclusión M1, la paciente entró en coma agudo con midriasis del lado derecho. La angiografía por resonancia magnética de la cabeza reveló una rotura de aneurisma micótico de 19 × 16 mm que surgía del sitio de la oclusión M1, asociada a una gran hemorragia intracerebral y a un desplazamiento de la línea media [Figuras –]. Mientras se preparaba el quirófano para la evacuación del hematoma, la paciente fue trasladada a la sala de tratamiento endovascular para una embolización urgente con bobina. Dado que la oclusión M1 se había completado, la extensión del infarto de la arteria cerebral media y el rápido crecimiento del pseudoaneurisma, tanto el vaso principal como el pseudoaneurisma fueron rápidamente bobinados para completar la obliteración [Figuras –]. Desde la sala de tratamiento endovascular, la paciente fue trasladada directamente al quirófano para la evacuación del hematoma []. Después de que se completaran las intervenciones de urgencia, se recuperó la función pupilar y se procedió a la gestión habitual de la presión intracraneal. Finalmente, la paciente fue dada de alta en su casa con un habla intacta, una función cognitiva apropiada para su edad y un hemiparesia izquierdo residual.