El paciente era un hombre de 74 años en excelente estado físico con un pasado sin antecedentes médicos destacables aparte de la hipertensión arterial que estaba bien controlada con medicación regular con doxazosina, amlodipina y candesartán. Además, tomaba profilaxis cardiovascular primaria con una dosis baja de ácido acetilsalicílico. Era un ciudadano austriaco que no había viajado al extranjero recientemente, pero le gustaba pasar tiempo al aire libre. En agosto de 2018, mientras se encontraba de vacaciones en la región de los lagos de la Alta Austria, el paciente sufrió un colapso repentino (sin pérdida de conciencia) mientras conducía un automóvil, y desarrolló vértigo, diplopía e intensos vómitos. Debido a la aparición repentina de los síntomas neurológicos, fue transportado urgentemente en helicóptero por los servicios médicos de urgencia a una unidad de ictus cercana. El paciente llegó al hospital en una condición estable y con sus síntomas neurológicos desaparecidos, pero se quejó de que había perdido el apetito y de que se sentía mal en general, con una fiebre de hasta 38.8 °C que duró al menos 10 días. Los exámenes neurológicos físicos y en profundidad no fueron relevantes. La hemorragia intracraneal, la trombosis de la vena sinusal y el accidente cerebrovascular isquémico fueron excluidos inmediatamente por la tomografía computarizada (TC) cerebral, incluida la angiografía por TC y la resonancia magnética. Se extrajeron tres grupos de cultivos de sangre y las investigaciones iniciales de laboratorio revelaron anemia leve (hemoglobina 10.8 g/dL), trombocitopenia (128 G/L) y proteína C reactiva elevada (49 mg/L). El recuento de leucocitos (4.4 G/L), el recuento diferencial y las pruebas de función hepática fueron normales. La radiografía de tórax, el análisis de orina y la ecografía dúplex de las arterias cerebrales tampoco presentaron alteraciones. No se realizó punción lumbar debido al riesgo potencial de hemorragia por la ingesta de ácido acetilsalicílico y por el rechazo del paciente. Se le administró al paciente un tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona intravenosa 2 g/día y recibió tratamiento de apoyo con rehidratación intravenosa y paracetamol. Sin embargo, seguía gravemente enfermo y seguía teniendo fiebre alta (de hasta 39,5 °C) y escalofríos intensos, y el recuento de leucocitos (3 G/L) y plaquetas (72 G/L) mostraba una disminución notable, mientras que la PCR había subido a 72 mg/L. Por lo tanto, en el tercer día de hospitalización, se recolectaron tres grupos más de cultivos de sangre y se aumentó la terapia a 4,5 g de piperacilina/tazobactam intravenoso tres veces al día. Se realizó una ecocardiografía transtorácica dos veces y reveló una leve regurgitación aórtica y mitral sin signos de endocarditis o pericarditis. El diagnóstico reveló IgM positiva para citomegalovirus con anticuerpos IgG negativos, IgM e IgG positivas para virus varicela-zóster, IgG positiva para anticuerpos del virus Epstein-Barr con IgM negativa y ELISA IgM positivo para Borrelia burgdorferi sensu lato (sl), pero con Western blot negativo. El cuarto día, el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intermedios de nuestro departamento de enfermedades infecciosas en Viena. Aquí, el paciente presentaba fiebre alta y escalofríos, pero por lo demás se encontraba estable. Su estado dental era normal, su último chequeo había tenido lugar 2 meses antes sin intervención ni higiene dental; no tenía mascotas, y no había habido otras personas enfermas en su entorno; no había viajado a regiones tropicales o al extranjero en los últimos años. Había notado varias picaduras de garrapatas unas 6 semanas antes, una de ellas posiblemente con un halo. Se descartó de forma definitiva la endocarditis mediante una ecocardiografía transesofágica sin hallazgos, cultivos de sangre repetidamente negativos y una PCR de amplio espectro negativa (Septifast, Roche Diagnostics, Suiza). Una tomografía computarizada del tórax y el abdomen mostró antiguos infartos esplénicos y una lesión (1,2 cm de diámetro) en la cabeza del páncreas, que luego resultó ser un quiste intrapancreático benigno (las modalidades de diagnóstico fueron la resonancia magnética y la ecografía endoscópica, que permitieron el estudio histológico). Continuamos con la terapia antibiótica con ceftriaxona y añadimos un tratamiento empírico con doxiciclina intravenosa 2 × 100 mg para posibles patógenos bacterianos atípicos y aciclovir intravenoso 3 × 10 mg/kg para una posible encefalitis por herpes virus, que no se pudo descartar definitivamente en esta fase sin una punción lumbar. La leptospirosis, la infección por micoplasma, la babesiosis, la encefalitis transmitida por garrapatas, la encefalitis por el virus del Nilo Occidental, la infección primaria por citomegalovirus, la encefalitis por el virus del herpes simple y la infección por parvovirus B19 se descartaron mediante pruebas serológicas negativas. El paciente continuó con altas temperaturas y escalofríos y desarrolló una marcada trombocitopenia (mínimo 49 G/L, pero no ocurrió sangrado), leucopenia (2.4 G/L), anemia más pronunciada (8.8 g/dL) y elevación de CRP hasta 117 mg/L. También hubo un aumento transitorio y autolimitado en las transaminasas a partir del octavo día de enfermedad (máximo AST 115/ ALT 89 U/l) así como en la lactato deshidrogenasa (máximo 304 U/l). Los resultados de laboratorio se muestran en la figura. Dos semanas después de la aparición de los síntomas, se enviaron muestras al laboratorio de referencia de la Universidad de Medicina de Viena para realizar pruebas moleculares y serológicas, ya que se sospechaba de infecciones con A. phagocytophilum y B. burgdorferi. Se extrajo ADN de 2 ml de sangre EDTA utilizando el kit QuickGene DNA whole blood L (Fujifilm) y el sistema de aislamiento automático QuickGene-610 L (Fujifilm). La PCR en tiempo real se basó en un fragmento del gen 16S rRNA [] y se realizó con una mezcla maestra de PCR interna. La PCR fue positiva y se confirmó con una PCR convencional seguida de secuenciación. Esta PCR también se dirigió al gen 16S rRNA y se realizó utilizando el kit de polimerasa Phire Hot Start II (Fisher Scientific, Viena, Austria) y los cebadores 16S8FE [] y Ehr-R []. Todas las PCR se llevaron a cabo de acuerdo con las reglas de biología molecular, incluidos los controles apropiados. El amplicón se purificó a partir de gel de agarosa (kit de extracción de gel Qiagen, Qiagen, Hilden, Alemania) y se envió para secuenciación bidireccional (Microsynth, Viena, Austria). La presencia de A. phagocytophilum se confirmó comparando la secuencia de consenso con los datos disponibles en el NCBI () que arrojaron una identidad del 100% con varias cepas de A. phagocytophilum. Un ensayo de inmunofluorescencia (IFA) para anticuerpos IgG de A. phagocytophilum (Focus Diagnostics, Cypress, California, EE. UU.) también fue positivo con un título de 1:512 (corte positivo ≥1:64). Además, se encontraron anticuerpos IgM contra B. burgdorferi sl tanto por ELISA como por inmunotransferencia, pero no se detectaron anticuerpos IgG específicos (ELISA y Lineblot, Euroimmun, Lübeck, Alemania). Los resultados contradictorios con los resultados serológicos iniciales pueden explicarse por el hecho de que fueron realizados por diferentes laboratorios y se aplicaron diferentes umbrales. De este modo, se estableció el diagnóstico definitivo de infección por A. phagocytophilum y se interrumpió el tratamiento con aciclovir. El paciente dejó de presentar fiebre 24 horas después del inicio del tratamiento con doxiciclina y, a partir de ese momento, no volvió a presentar fiebre. Como no se pudo descartar con seguridad la neuroborreliosis concurrente en ese momento, el paciente fue tratado con ceftriaxona durante un total de 14 días, tras lo cual pudo ser dado de alta del hospital, además de doxiciclina oral (100 mg dos veces al día) durante un total de 4 semanas (por posible neuroborreliosis de Lyme). La ceftriaxona puede haber sido un tratamiento excesivo, ya que la doxiciclina también es eficaz en la neuroborreliosis de Lyme. El paciente se recuperó de forma rápida y completa, y la trombocitopenia y la leucopenia se resolvieron en 4 días y 2 días, respectivamente, después del inicio de la terapia con doxiciclina. En una revisión médica tres semanas después, se realizó una prueba serológica de una muestra de suero emparejada en el laboratorio de referencia. El título de IgG IFA de Anaplasma mostró un aumento doble (no se realizó la prueba de IgM). Además, hubo una disminución de los niveles de IgM de ELISA Borrelia de > 200 U/ml a 121 U/ml (corte positivo > = 22 U/ml) confirmado por inmunotransferencia en ambos casos, mientras que el nivel de IgG ELISA fue negativo. Estos resultados sugieren una infección reciente con B. burgdorferi s.l. Sin embargo, no se puede sacar una conclusión sobre el punto exacto en el tiempo de la infección. El propio paciente no informó efectos secundarios de la medicación utilizada, nos aseguró que cumplía al 100 % con el tratamiento y manifestó haber recuperado completamente su estado de salud normal.