Un hombre de 49 años de edad fue trasladado a nuestro centro terciario con diagnóstico de piopneumopericardio en la tomografía computarizada (TC) del tórax. El paciente presentó un historial de un día de dolor torácico pleurítico agudo y dolor agudo bilateral en el omóplato, asociado con fiebre, vómitos y diaforesis. El dolor mejoró al inclinarse hacia adelante y empeoró al acostarse. El examen reveló un ritmo cardíaco regular de 97 latidos por minuto, presión arterial de 133/93 mmHg, frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto y saturaciones de oxígeno de 95 % con 3 L de oxígeno a través de cánulas nasales. La temperatura era de 37.3°. Se pudo escuchar un murmullo continuo y único en todo el precordio, asociado con un roce pericárdico y una salpicadura de percusión (ver Video 1), que los autores denominaron murmullo «Lee-Ramkumar-Dundon». La historia médica pasada del paciente era significativa para la obesidad (índice de masa corporal de 34 kg/m2), con una cirugía previa de bypass gástrico Roux-en-Y sin complicaciones realizada en 2013, artritis psoriásica manejada con leflunomida 10 mg diarios, diabetes mellitus tipo 2 manejada con metformina, e hipercolesterolemia bien controlada con simvastatina 40 mg diarios. Era un no fumador sin antecedentes de enfermedad isquémica cardiaca o malignidad. El electrocardiograma de ingreso (ECG) mostró una depresión generalizada del intervalo PR, con elevación recíproca del PR aVR, elevación horizontal del segmento ST de 1 mm en las derivaciones I, II, aVL y V6, e inversión aislada de la onda T en la derivación III (ver). Los análisis de sangre revelaron una hemoglobina de 166 g/L (intervalo de referencia 135-175 g/L), un recuento de glóbulos blancos de 21 200 células/µL (intervalo de referencia 4500-11 000 células/µL), plaquetas de 223 000/µL (intervalo de referencia 150 000-450 000/µL), y una proteína C reactiva de 312 mg/L (intervalo de referencia 0-8 mg/L). Una troponina I aislada realizada 9 h después del inicio del dolor torácico fue de 0,02 µg/L (intervalo de referencia 0,00-0,08 µg/L). El paciente no era bacteriémico. La radiografía de tórax mostró una opacidad de gas heterogénea que rodeaba el contorno cardiaco (ver). La tomografía computarizada del tórax y la parte superior del abdomen mostró un neumopericardio de gran volumen con niveles de aire y fluidos y cavidades de gas asociadas con un tracto de comunicación directa con la gastroyeyunostomía (ver). El fluido de drenaje pericárdico purulento cultivó Staphylococcus aureus, Streptococcus salivarius, Streptococcus parasanguinis, Escherichia coli y Candida albicans sensibles a meticilina. Un ecocardiograma transtorácico realizado después de la operación mostró un tamaño ventricular izquierdo normal y una fracción de eyección ventricular izquierda normal del 60%. Había material ecogénico en el espacio pericárdico asociado con interdependencia ventricular y un anillo inverso. El paciente fue llevado urgentemente al quirófano, donde se demostró una perforación de úlcera crónica que involucraba el diafragma y el pericardio. Esto se reparó con un parche omental. Los pequeños derrames pleurales y pericárdicos se drenaron mediante toracotomía izquierda. Se colocó un drenaje de reparación omental y un drenaje pleural y pericárdico subacuático. Después de la operación, se inició al paciente con ceftriaxona intravenosa guiada por cultivo, clindamicina y fluconazol, según el equipo de enfermedades infecciosas. Después de una semana de reposo intestinal con nutrición parenteral para permitir una adecuada cicatrización del sitio de reparación de la gastroyeyunostomía, se realizó un seguimiento gastrográfico durante el estudio, que no demostró extravasación de contraste. Posteriormente, se retiró el tubo de drenaje omental y la dieta del paciente se aumentó lentamente a una dieta de puré el día 14 postoperatorio. La evolución postoperatoria de la paciente se complicó por la salida de secreciones purulentas persistentes del drenaje pleural y pericárdico, así como por la re-acumulación de un derrame pleural localizado en el lado izquierdo. Esto se controló con un lavado pericárdico repetido y la inserción de un catéter intercostal en los días postoperatorios 31 y 44, respectivamente. El paciente fue dado de alta tras 49 días de ingreso hospitalario con dos semanas adicionales de amoxicilina/ácido clavulánico oral y con pantoprazol 40 mg diarios para la profilaxis de úlceras. El paciente acudió a un seguimiento de 2 meses con los cirujanos del tracto gastrointestinal superior y estaba clínicamente estable sin dolor torácico recurrente ni síntomas infecciosos. Una repetición de la TAC del tórax, abdomen y pelvis 10 meses después del ingreso demostró que no había acumulación intraabdominal y un pequeño volumen de fluido pericárdico que había reducido su tamaño desde el ingreso del paciente. Se proporciona una cronología de la estancia hospitalaria del paciente en la sección Cronología.