En octubre de 2010, mientras visitaba Angola, el niño de un año de edad, nacido en Sudáfrica, cuyos padres son originarios de Guinea, se enfermó y fue admitido en el hospital, donde recibió dos transfusiones de sangre. El niño llegó a Johannesburgo gravemente enfermo. Estaba profundamente anémico, con moretones, en dificultad respiratoria e insuficiencia cardiaca congestiva. Antes de su ingreso, el paciente recibió transfusiones de células empaquetadas, fluido alcalinizante y dos días completos de Amoxicillin y Clavulanate, recetados por su pediatra en Johannesburgo. Fue derivado y admitido en la Unidad de Hematología y Oncología Pediátrica, Charlotte Maxeke Johannesburg Academic Hospital (CMJAH), Johannesburgo, Sudáfrica. La evaluación inicial mostró que el paciente tenía los signos y síntomas de linfadenopatía significativa, anemia, trombocitopenia y neutropenia. Un análisis de aspirado de médula ósea mostró 97 % de blastos, que eran de tamaño pequeño a intermedio con una alta relación núcleo/citoplasma (NC), citoplasma basófilo con ocasionalmente núcleos plegados y citoplasma vacuolado. El análisis inmunofenotípico de la muestra de médula ósea mostró 85 % de células que coexpresaban CD19/CD10, células de tamaño pequeño a intermedio que expresaban los siguientes antígenos: CD45+, CD10++, CD19++, CD22+/++, HLA-DR++ y CD38+++, la mitad de estas células expresaban CD13+ y un tercio expresaba CD15 dim. El análisis citogenético reveló un cariotipo diploide con una translocación cromosómica t(1;19). Los datos disponibles caracterizaron este caso como leucemia linfoblástica aguda (ALL) de precursor B, con expresión aberrante de marcadores mieloides. En el momento del diagnóstico, el paciente tenía un año y 11 meses de edad. Aunque el estado de hepatitis B se evalúa de forma rutinaria antes del inicio de la quimioterapia, no había disponible ningún resultado de serología de hepatitis B en este paciente. En noviembre de 2010, se inició un protocolo Modificado de Berlín-Frankfurt-Munster (BFM)-95 (alto riesgo) y el tratamiento se completó en noviembre de 2013. En enero de 2014, a la edad de 5 años, mientras se encontraba en una visita de seguimiento para su LLA a la Unidad de Hematología y Oncología Pediátrica, CMJAH, se detectó por primera vez que el niño tenía una infección por HBV asintomática, sin signos clínicos de hepatitis aguda. Aunque el niño había recibido el calendario completo de vacunación contra el HBV a las 7, 11 y 24 semanas después del nacimiento, dio positivo para HBsAg. El panel de laboratorio mostró fosfatasa alcalina normal, bilirrubina total y conjugada normales, aspartato aminotransferasa (AST) normal, alanina aminotransferasa (ALT) levemente elevada, negativa para anti-HBs y anti-HBc, positiva para HBeAg y HBeAb. La decisión fue monitorear al paciente, con una evaluación regular. A fines de 2013, se le diagnosticó a la madre del niño una infección aguda por VHB y se resolvió la infección sin tratamiento. Inmediatamente después del diagnóstico de la madre, se examinó a los demás miembros de la familia para detectar la infección por VHB. El padre dio negativo para HBsAg y anti-HBs, pero positivo para anti-HBc. La hermana menor del niño dio negativo para la infección por VHB. En febrero de 2015, durante un seguimiento, se detectó una carga viral alta de HBV (1.7 × 108 IU/mL). Otros exámenes de laboratorio revelaron niveles elevados de AST: 44 IU/L y ALT: 61 IU/L, con positividad para HBsAg y HBeAg, y anti-HBs indetectable. El paciente fue derivado a la Unidad de Hepatología Pediátrica en CMJAH y diagnosticado como infección de hepatitis B crónica (CHB) en la fase de transición de inmunotolerante a fase inmunoactiva HBeAg positiva y se inició con LAM oral (100 mg, diariamente). Tras la monitorización, se detectó la primera respuesta viral parcial (PVR) a las 36 semanas de la terapia con LAM. La PVR se define como una disminución de más de 1 log10 IU/mL en el ADN del VHB, pero que sigue siendo detectable mediante PCR en tiempo real, después de al menos 24 semanas de terapia de barrera genética baja (48 semanas para barrera genética alta) al tratamiento con nucleótido(s) análogo(s) de la resistencia (NA) [,]. Por ello, se introdujo la monoterapia de rescate basada en tenofovir (TDF) tras 61 semanas de la terapia con LAM. La dosis de TDF evaluada por edad y peso corporal fue de 225 mg una vez al día. Tras el cambio a TDF, la carga viral del ADN del VHB continuó disminuyendo durante 18 semanas. Después de ello, el paciente experimentó un avance viral (VBT), a las 46 semanas tras el inicio de TDF. El VBT se define como un aumento de ≥1 log10 IU/ml en el nivel de ADN del VHB en suero desde el nadir en dos muestras consecutivas, separadas por un mes, en pacientes que han respondido y han cumplido con la medicación antiviral []. El nivel de ALT aumentó aún más a 146 IU/L, en el evento de VBT. Se sabe que el virus de la hepatitis D (HDV) afecta la carga viral del VHB. Para descartar la posibilidad de una coinfección o sobreinfección por HDV/VHB, se realizó una prueba de PCR del ARN del HDV después de 78 semanas de tratamiento con TDF (National Health Laboratory Services, Sudáfrica). El paciente fue HDV-negativo. Al mismo tiempo, se extrajo ADN del HBV del suero, utilizando el mini kit QIA Amp DNA (Qiagen, Hilden, Alemania) de acuerdo con las instrucciones del fabricante. El genoma completo del HBV se amplificó utilizando los métodos descritos previamente, con la mezcla maestra de PCR Platinum™ SuperFi™ (Invitrogen, Carlsbad, CA, EE. UU.) después de 78 semanas de tratamiento con TDF []. Los productos de la PCR se secuenciaron directamente utilizando el protocolo de Sanger (Inqaba Biotech, Pretoria, Sudáfrica). El ensamblaje de los fragmentos secuenciados se realizó utilizando una herramienta bioinformática desarrollada internamente [] y la secuencia consenso de longitud completa generada se introdujo en la base de datos NCBI (). La secuencia completa de nucleótidos del aislado del HBV se ha depositado en GenBank con el número de acceso OM256457. El alineamiento del HBV secuenciado de longitud completa con las secuencias de genotipo A a E de longitud completa representativas disponibles en el repositorio público se realizó mediante el algoritmo MUSCLE v3.8 (Edgar Robert C). El análisis filogenético con evaluación bootstrap se realizó utilizando el método de máxima verosimilitud con el modelo de sustitución de nucleótidos Gamma Generalized Time Reversible (GRT + G) implementado en la versión RAxML 8.0.20 [] El árbol filogenético resultante se convirtió en una raíz de punto medio, se anotó y se visualizó utilizando la versión Interactive Tree of Life 5.7 [] El análisis filogenético del genoma completo del VHB reveló que el paciente estaba infectado con el genotipo E, agrupándose con las secuencias de referencia de Angola. Cuando se comparó con la secuencia consenso del genotipo E, no se detectaron mutaciones de resistencia a TDF. El análisis de las secuencias de aminoácidos deducidas mostró la presencia de sustituciones específicas. La mayoría de las mutaciones se localizaron en epítopos restringidos a HLA de clase I y II, epítopos inmunes de células CD4+ T, CD8+ T y B (Tabla). Con la ausencia de la mutación de TDF, se decidió continuar con el tratamiento de TDF. La dosis de TDF se ajustó a 300 mg después de 141 semanas de terapia de rescate con TDF cuando el peso corporal estaba por encima de 35 kg. Entre las semanas 113 y 141 de la terapia de rescate con TDF, se observaron otros dos eventos de VBT, con la tendencia general de disminuir el ADN del VHB en suero y disminuir progresivamente las actividades de AST y ALT en suero. Sin embargo, el paciente permaneció HBeAg positivo, HBsAg positivo y HBsAb negativo durante toda su terapia con fármacos []. Los valores de todos estos parámetros fueron normales durante el seguimiento del paciente y se seguirán controlando mientras el paciente permanezca con TDF. Dado que la viremia baja prolongada del VHB está asociada a un mayor riesgo de CHC, el paciente se controlará continuamente hasta que se alcance el objetivo del tratamiento.