Un paciente de 72 años de edad buscó atención médica por fiebre alta, dolor de cabeza e inestabilidad al caminar. En julio de 2018, una mujer de 72 años fue ingresada en un hospital local debido a una fiebre de tres días, un progresivo dolor de cabeza frontal y occipital, e inestabilidad al caminar. En el momento del ingreso, la paciente presentaba fiebre de 39.0 °C, mientras que los demás signos vitales eran normales. Parecía cansada, lenta en las respuestas verbales y motoras, pero completamente orientada. Los signos meníngeos fueron negativos. El examen neurológico reveló temblor de intención fina simétrico e inestabilidad al sentarse y al caminar. El examen físico no fue notable, aparte del pulso irregular debido a la fibrilación auricular. Los datos de laboratorio de la paciente en el momento del ingreso se presentan en la Tabla. La tomografía computarizada de múltiples cortes del cerebro, sin contraste, fue normal. La punción espinal se pospuso por 48 horas debido a la terapia anticoagulante (dabigatran). Se administró tratamiento empírico con aciclovir 1 g cada 8 horas por vía intravenosa y doxiciclina 100 mg cada 12 horas por vía oral. El día 6, la paciente desarrolló somnolencia, afasia, desorientación, retención urinaria con debilidad asimétrica en las extremidades inferiores (pierna derecha más débil). La tomografía computarizada de cerebro por múltiples cortes no mostró nada de interés. Los resultados de la punción lumbar se presentan en la Tabla. Se estableció el diagnóstico de encefalitis. Debido al deterioro neurológico, la paciente fue trasladada al departamento de cuidados intensivos y neuroinfectología de una institución terciaria. Los antecedentes médicos revelaron hipertensión arterial, diabetes tipo 2, hiperlipidemia y fibrilación auricular permanente. El paciente tomaba amlodipina, bisoprolol, metformina, simvastatina y dabigatran. La paciente fue trasladada a una institución terciaria en un estado general gravemente deteriorado. Sus signos vitales eran los siguientes: temperatura 36 °C, frecuencia cardiaca 160 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto, presión arterial 140/85 mmHg y saturación de oxígeno en aire ambiente 95%. No podía caminar ni sentarse, estaba somnolienta, abría los ojos cuando se le pedía y mostraba signos de afasia de Wernicke (alteración de la comprensión con habla sin sentido), sin signos evidentes de disfunción de los nervios craneales. El tono muscular, la fuerza y los reflejos tendinosos profundos eran normales en las extremidades superiores, mientras que en las inferiores eran bajos, más en el lado derecho. La respuesta plantar era «silenciosa» en ambos lados. Los reflejos cutáneos abdominales eran normales. La paciente tenía un catéter urinario debido a la retención urinaria. El tono rectal estaba disminuido, la paciente era incontinente para las heces y no había pruebas de guiños anales. No se observó temblor. No se pudo realizar el examen sensorial debido a las limitadas capacidades de comunicación de la paciente. El examen físico restante no tuvo particularidades, aparte de la arritmia absoluta debido a la fibrilación auricular. Los resultados de laboratorio del paciente al ingreso a la institución terciaria se enumeran en la Tabla. La tinción de Gram del líquido cefalorraquídeo (LCR) no fue significativa, la prueba del ADNr 16S del LCR fue negativa y el cultivo no produjo ningún patógeno. El LCR se analizó más a fondo mediante reacción en cadena de la polimerasa y se comprobó que era negativo para el virus del herpes simple 1/2, el virus varicela-zóster, los enterovirus y la Listeria monocytogenes. Los ensayos anti-VIH, antígeno del VIH y hemaglutinación de Treponema pallidum fueron negativos. La serología para Borrelia burgdorferi en suero y LCR fue negativa. Se analizaron muestras de LCR, suero y orina para detectar la presencia de arbovirus neuroinvasivos: encefalitis transmitida por garrapatas (ETG), WNV, Usutu (USUV), Toscana (TOSV), Tahyna (TAHV) y Bhanja (BHAV). Se analizaron muestras de LCR, orina y suero mediante reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR): ETG (Schwaiger et al[]), WNV (Tang et al[]), USUV (Nikolay et al[]), TOSV (Weidmann et al[], 2008), TAHV (Li et al[], 2015) y BHAV (Matsuno et al[], 2013). Además, se analizaron muestras de LCR y suero para detectar la presencia de anticuerpos IgM e IgG contra ETG, WNV y USUV mediante ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas comerciales (ETG, WNV, USUV - Euroimmun, Lübeck, Alemania) y ensayo de inmunofluorescencia indirecta (TOSV - Euroimmun, Lübeck, Alemania). De acuerdo con la definición de caso de la Unión Europea[], se confirmó la infección por WNV mediante la detección de anticuerpos IgM e IgG en muestras de suero y LCR. La detección de un índice de avidez de IgG bajo, así como la dinámica de los anticuerpos IgG en muestras de suero consecutivas (días 8, 15 y 22) apoyaron aún más la infección aguda por WNV (Tabla). No se detectó ARN de WNV en LCR, orina ni suero. Se realizó una resonancia magnética (RM) del cerebro y la columna lumbosacra con un escáner de RM de 1,5 T (Symphony; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Alemania). El protocolo de RM del cerebro consistió en un eco de espín ponderado en T1 sagital, un eco de espín rápido ponderado en T2 axial, un eco de espín rápido ponderado en T2, saturado de grasa, una inversión atenuada por fluido axial, un eco de espín ponderado en T1 axial y pre y postcontraste, saturado de grasa. La resonancia magnética del cerebro demostró lesiones microvasculares inespecíficas en las regiones periventriculares y en la materia blanca profunda. El protocolo de RM lumbosacra consistió en una imagen ponderada en T1 y T2 sagital y axial; una imagen ponderada en T1, saturada de grasa, sagital postcontraste. Demostró una intensificación de la cauda equina, como se muestra en la Figura ( y). El electroencefalograma fue difusamente irregular y difusamente lento. La electroneurografía no se realizó debido a problemas técnicos en ese momento. La paciente era jubilada, vivía sola y se ocupaba de sí misma. El historial de exposición reveló que la paciente vivía en un suburbio rural en el condado de Karlovac, a unos 200 metros del río Kupa. Ella negó haber tenido contacto con animales. Unas semanas antes de enfermarse, notó que le picaban con frecuencia los mosquitos y no las garrapatas. También negó haber viajado en los últimos meses, así como haber sido vacunada.