Una mujer caucásica de 73 años de edad fue trasladada a nuestro departamento de accidentes y urgencias tras descubrir una gran hinchazón en su boca al despertarse. Presentaba sangrado intermitente en el lugar con dolor leve. Su historial médico consistía en un juego de dentaduras acrílicas completas construido recientemente una semana antes por su dentista general. Se informó que habían sido ligeramente incómodas desde que las había recibido. Más adelante, al interrogarla, se descubrió que nuestra paciente había usado sus dentaduras de forma continua, incluso de noche, pero que aún no había vuelto a su dentista para un seguimiento. Su historial médico era significativo para la fiebre reumática cuando era niña, lo que resultó en una enfermedad valvular del corazón para la que nuestra paciente había reemplazado las válvulas mecánicas aórticas y mitrales en 1991 y 2002, respectivamente. Se inició el tratamiento con warfarina 5 mg para obtener un INR objetivo entre 2.5 y 3.5. Nuestra paciente también tenía hipotiroidismo, que se trataba con terapia de reemplazo de tiroxina. Al llegar al hospital, se encontró que su hemograma completo estaba dentro del rango normal, pero su INR se registró como 5.5. Un examen clínico reveló una gran hinchazón, suave y de color rojo oscuro, que involucraba la región anterior del piso de su boca, indicativa de un hematoma sublingual. El conducto de Wharton de la glándula submandibular era claramente visible al abrirse. Como resultado del hematoma, la lengua se desplazó hacia arriba y hubo una leve limitación del movimiento de la lengua. Nuestra paciente era acinótica al momento del ingreso y en el examen general no había signos de estridor o restricción importante de las vías respiratorias. Un examen endoscópico flexible posterior no reveló ningún edema u obstrucción dentro de la faringe o la laringe. Se observaron hinchazones bilaterales firmes en las regiones submandibular y submental. La apertura de su boca era de aproximadamente 7 mm en la primera presentación. Se apreció algo de ronquera en su voz, pero las constantes vitales de nuestra paciente eran estables. Se le suministró oxígeno (5 l/minuto) a través de una cánula nasal y se le recomendó que se sentara en posición erguida en ese momento. Nuestra paciente fue trasladada a nuestra Unidad de Evaluación Aguda, donde se procedió a una estrecha monitorización de sus vías respiratorias. Se interrumpió la warfarina y se administraron 2000 IU de Beriplex® concentrado de complejo de protrombina, complementado con 2 mg de vitamina K intravenosa, para revertir la anticoagulación. Además, se administraron 100 mg de hidrocortisona intravenosa para ayudar a disminuir cualquier edema asociado. Aproximadamente dos horas después de la transfusión, el INR se corrigió a 1.0. Aunque las vías respiratorias estaban abiertas a la llegada, se observó que el hematoma aumentaba de tamaño durante este tiempo y nuestra paciente corría el riesgo de una oclusión de las vías respiratorias. Se realizó una descompresión inmediata del espacio sublingual bajo anestesia general. Se llevó a cabo una intubación consciente utilizando un endoscopio nasal flexible de fibra óptica. Si esto no hubiera sido exitoso, se habría requerido una cricotiroidotomía o traqueostomía quirúrgica para facilitar la cirugía. Después de una intubación exitosa, se realizó una incisión inicial en forma de herradura seguida de una disección roma por encima del músculo milohioideo. Se identificaron y se conservaron el nervio lingual y el conducto de Wharton de la glándula submandibular. Se llevó a cabo diatermia bipolar, así como el relleno de la zona con un agente de celulosa oxidada absorbible (Surgicel®) para evitar cualquier sangrado adicional. Como se encontró que la nasofaringe y la hipofaringe estaban limpias sin obstrucciones obvias, se tomó la decisión clínica de extubar a nuestro paciente después de la cirugía. Nuestra paciente fue trasladada a nuestra unidad de cuidados intensivos, donde permaneció durante cuatro días. Se le administró 1 mg/kg (70 mg) de heparina de bajo peso molecular (HBPM) por vía subcutánea, que continuó diariamente durante 10 días. El día tres, se reinició el tratamiento con warfarina de nuestra paciente a una dosis de 2 mg inicialmente en combinación con HBPM. Se realizaron controles diarios de su INR y, como resultado, su dosis de warfarina se incrementó gradualmente en consecuencia. Durante este tiempo, nuestra paciente experimentó algunos episodios ocasionales de sangrado leve en el lugar de la cirugía que se detuvo fácilmente con un enjuague bucal de ácido tranexámico al 5%. Más tarde, apareció equimosis en la superficie anterior del cuello. Se observó una curación adecuada en el área de la cirugía, sin evidencia de sangrado posterior. Nuestra paciente fue dada de alta el día 12 del ingreso hospitalario con un INR terapéutico de 2.8, logrado con 4 mg de warfarina. Se le recomendó que dejara de usar su dentadura postiza hasta que su dentista general hiciera los ajustes necesarios. En la revisión dos meses después, se encuentra bien sin signos de recurrencia.