Un hombre de 42 años se presentó en la sala de urgencias con diarrea intermitente durante más de cuatro meses y un edema progresivo de las extremidades inferiores durante tres meses. Tenía 5-6 deposiciones al día, sin fiebre ni molestias abdominales evidentes. Un mes después se observó un edema progresivo de las piernas bilaterales, acompañado de una disminución de la tolerancia al ejercicio. El paciente perdió aproximadamente 15 kg durante este período de tiempo. Una serie de exámenes ecocardiográficos habían revelado una masa creciente en su aurícula izquierda de origen incierto, que creció de 25 × 22 a 60 × 54 mm en tres meses. Su historial médico previo fue notable por la diabetes mellitus tipo 2 mal controlada complicada por nefropatía diabética, retinopatía y neuropatía periférica. También tenía un historial de cinco años de trastorno depresivo mayor sin tratamiento regular. Vivía con su madre y su hermana en la ciudad de Qingdao, provincia de Shandong, y negó cualquier historial de viajes reciente. La hermana del paciente informó que había consumido intermitentemente pescado crudo de río durante 6-7 años antes del inicio de este episodio. Debido al estado mental del paciente, su historial médico también fue obtenido y confirmado por su madre y su hermana que vivían con él. Al ingreso, el paciente parecía demacrado y anémico. Estaba afebril, su presión arterial era de 93/67 mmHg y su frecuencia cardíaca de 102 bpm. Estaba de mal humor, desorientado y ligeramente hipoxémico con una saturación de oxígeno del 90% en aire ambiente. Se escuchó un murmullo diastólico de grado II en el vértice. El examen de sus pulmones y abdomen no fue notable. Se apreció una miodinamia disminuida de las extremidades bilaterales, más significativa en el lado izquierdo, con un signo de Babinski izquierdo positivo. La evaluación inicial de laboratorio reveló eosinofilia periférica (eosinófilos 6.64 × 109/L) y anemia (hemoglobina 85 g/L). El nivel de gamma-glutamil transpeptidasa fue elevado a 1093 U/L, y la fosfatasa alcalina fue 666 U/L, sin aparente hiperbilirrubinemia (Tabla). Una serie de electrocardiogramas mostró fibrilación auricular paroxística. Se dispuso inmediatamente un ecocardiograma en la cama, y se identificó una lesión que ocupaba espacio de 60 × 54 mm en la aurícula izquierda con un ligero derrame pericárdico. La fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF) se redujo moderadamente al nivel de 55%. La tomografía computarizada inicial del tórax mostró infiltraciones pulmonares bilaterales dispersas y derrame pleural, con una cavidad en el lóbulo superior derecho. La tomografía computarizada abdominal mostró dilatación intrahepática del conducto biliar sin obstrucción obvia. También se realizó una tomografía computarizada de la cabeza debido a episodios recurrentes de convulsiones durante la hospitalización, y mostró lesiones de baja densidad en corona radiata bilateral. El diagnóstico diferencial inicial incluyó endocarditis infecciosa, endocarditis de Löffler, síndrome hipereosinofílico, infección parasitaria y reacciones de hipersensibilidad a medicamentos recientes. Aunque no se identificaron evidencias de hongos en las muestras de esputo calificadas, se iniciaron de forma empírica sulperazona y caspofungina, en base a la manifestación de la TC y la historia de diabetes no controlada. También se inició atención de apoyo. Se realizó una discusión multidisciplinaria y se alcanzó un consenso respecto a la urgencia de la cirugía cardiaca, tanto para aliviar la insuficiencia cardiaca progresiva como para obtener una muestra de tejido con fines diagnósticos. El paciente se sometió a la cirugía dos semanas después del ingreso. Sorprendentemente, la masa cardiaca resultó ser un hematoma endocárdico, posiblemente debido a la perforación mecánica de la pared posterior del ventrículo izquierdo cerca de la base de la válvula mitral posterior. Las válvulas estaban intactas. La revisión patológica de la muestra reveló una inflamación no específica y todos los exámenes patogénicos resultaron ser normales. Los hallazgos quirúrgicos descartaron en gran medida la endocarditis de origen infeccioso o autoinmune, y no revelaron ninguna evidencia de infiltración eosinófila. Dado el compromiso sistémico y los hábitos alimenticios mencionados por su familia, comenzamos a considerar la posibilidad de una infección parasitaria con compromiso sistémico. Una historia más detallada confirmó el consumo de pescado de agua dulce y camarones crudos o semicocidos, ranas, renacuajos y vejigas de serpiente casi todos los meses en los últimos años, como resultado de su estado mental alterado. Se justificaron pruebas adicionales. Se enviaron múltiples muestras de heces para examen microscópico por frotis fecal directo, y se identificaron varios huevos. Los huevos de Clonorchis sinensis se identificaron por primera vez (27-30 um × 16-18 um, Fig. d), a una cuenta de 3-5/campo de baja potencia (LP). Se confirmó la clonorquiasis, que explicaba en parte la diarrea crónica y la dilatación de los conductos biliares intrahepáticos del paciente. Sin embargo, este gusano hepático rara vez causa un daño tan extenso en los órganos. Unos días después, se identificó otro tipo de huevo más pequeño que el de C. sinensis, que era morfológicamente más consistente con el de los trematodos heterófilos (23-26 um × 13-15 um, Fig. d). Los huevos de Heterophyidae eran mucho menos numerosos, y se requerían 10-20 campos de baja potencia para encontrar uno. Además, se observaron varios huevos de gran tamaño (100-110 um × 60-70 um), consistentes con los de la familia Echinostomatidae. Se pudieron identificar aproximadamente cinco huevos de Echinostomatidae por frotis fecal. Las evaluaciones posteriores incluyeron un examen de resonancia magnética cerebral con contraste y angiografía, que reveló múltiples densidades largas de T2 en el centro semioval sin ninguna implicación vascular obvia. Se realizó una punción lumbar y mostró una presión intracraneal moderadamente elevada a 210 mmH2O y un nivel de proteínas ligeramente elevado en el líquido cefalorraquídeo. Una colonoscopia fue aparentemente normal, pero más tarde se observaron huevos de C. sinensis en los portaobjetos de squash ileocecal. Los patrones de banda específicos de PCR de C. sinensis se observaron más tarde en muestras de los tejidos ileocecales y heces, pero no en el esputo o los tejidos del corazón. No se detectó ADN de trematodos heterófilos de ninguna de las muestras obtenidas. Los cebadores de PCR se diseñaron de acuerdo con estudios previos (Archivo adicional: Tabla S1). Una vez establecido el diagnóstico de trematodiasis triple, se inició el tratamiento con praziquantel. Debido a la amplia implicación y la preocupación por la reacción de hipersensibilidad, se inició una dosis oral reducida de praziquantel a 25 mg/kg/d durante los primeros 10 días, combinada con una dosis baja de dexametasona. El paciente toleró bien este régimen y recibió la dosis completa de 75 mg/kg/d durante diez días cada mes durante otros dos meses consecutivos. Su diarrea se resolvió gradualmente con una mejora constante en el estado nutricional y la función cardíaca. La vigilancia continua de sus muestras de heces no reveló más huevos de trematodos desde el segundo mes de tratamiento. Las tomografías de seguimiento mostraron la remisión de las lesiones pulmonares y hepáticas, mientras que la resonancia magnética mejorada mostró la absorción de señales anormales anteriores en el centro semioval.