Una mujer de 62 años sin factores de riesgo cardiovascular fue derivada al servicio de urgencias con dolor torácico. La paciente informó de episodios semanales de angina de esfuerzo durante los 6 meses anteriores, que le habían llevado a moderar su actividad física. Al ingreso, la paciente no presentaba fiebre y su frecuencia cardiaca era de 62 lpm y su presión arterial de 130/65 mmHg. El examen físico del corazón, los pulmones y el abdomen no reveló anomalías. Los exámenes bioquímicos (recuento de glóbulos rojos, pruebas de función hepática, marcadores plasmáticos de coagulación y recuento de glóbulos) estaban dentro de los valores normales, al igual que los niveles de proteína C reactiva. Se realizó un electrocardiograma (ECG) y una radiografía de tórax en el servicio de urgencias, y se midieron los biomarcadores de necrosis miocárdica, sin observarse anomalías. La paciente fue finalmente dada de alta con un diagnóstico de angina de pecho estable. Se le agregó 100 mg de ácido acetilsalicílico y 2,5 mg de betabloqueador a su tratamiento crónico y se le solicitó un ejercicio en la caminadora. Días después, la paciente volvió al servicio de urgencias con angina de esfuerzo mínima. Una vez más, el examen físico, el ECG, la radiografía de tórax, los biomarcadores y la ecocardiografía bidimensional no revelaron ninguna anomalía. Se realizó una prueba de esfuerzo en la caminadora (ETT), en la que se empleó el protocolo de Bruce, que reveló una respuesta clínica y eléctrica anormal en la primera etapa; a saber, una depresión de 2 mm en el segmento ST precordial e inferior y una elevación de 1 mm en el segmento ST aVR. En este punto, la paciente fue admitida con un diagnóstico de angina de pecho inestable de alto riesgo y se le realizó una angiografía coronaria a través del acceso radial izquierdo dentro de las siguientes 48 horas. La angiografía coronaria reveló una cavidad (un aneurisma) que comprimía el segmento proximal de la LAD y que parecía conectarse con la SVC (video en línea Slide 9). El medio de contraste entró y salió de la cavidad rápidamente. El segmento proximal de la arteria circunfleja (Cx) se dilató, pero la arteria coronaria derecha no mostró anomalías. Se hizo posible un diagnóstico final mediante una angiografía por tomografía computarizada (CTA), que reveló una gran fístula arteriovenosa que conectaba la arteria circunfleja con la SVC. El orificio proximal de la fístula arteriovenosa se ubicó a tres centímetros del origen de la arteria circunfleja. La porción proximal de la arteria circunfleja se dilató gravemente, formando un aneurisma gigante de 70 × 60 mm que causó un efecto de masa significativo, desplazando y comprimiendo la LAD (). Tras analizar el caso con el equipo cardiaco local, se decidió sellar la fístula cerrando los puntos de entrada y salida para evitar una posible rotura. En este caso, existen dos mecanismos posibles de isquemia (y, por asociación, angina): la compresión de la LAD (la más probable en este caso) y la desviación del flujo sanguíneo lejos de la Cx (fenómeno coronario de robo). El paciente fue trasladado a las instalaciones quirúrgicas correspondientes para la intervención. Cinco días después, el paciente fue sometido a cirugía. Se encontró que el orificio de salida del CAF estaba ubicado en el lado posterolateral derecho del SVC. El CAF fue ligado en la porción media distal, en el espacio anatómico entre la raíz aórtica y el SVC. El aneurisma sacular ubicado en la porción proximal del tracto fistuloso fue seccionado y drenado. Tanto el orificio de entrada, que conectaba directamente con el Cx, como el orificio de salida, que comunicaba con el tracto fistuloso distal y drenaba en el SVC, fueron localizados y suturados (). Finalmente, se realizaron derivaciones aortocoronarias tanto a la LAD como al Cx. El período postoperatorio transcurrió sin incidentes. La CTA de control mostró una exclusión total de la fístula del flujo sanguíneo y una reducción significativa del volumen del aneurisma. Se observó que el segmento proximal de la Cx estaba trombosado (). Los síntomas de la paciente mejoraron significativamente, hasta el punto de que en el momento del alta no presentaba síntomas. Desde entonces, ha permanecido clínicamente estable.