Un hombre de 78 años visitó el hospital de los autores quejándose de opresión en el pecho, tos, esputo, dolor en la espalda derecha y edema en las extremidades inferiores durante 2 meses; más tarde se le diagnosticó cáncer de pulmón escamoso en estadio IVB (cT4N3M1) con metástasis cerebral (). Había tenido hipertensión durante 30 años, diabetes durante más de 20 años, enfermedad coronaria durante 2 años y cáncer de colon tratado mediante cirugía 6 años atrás; la hipertensión y la diabetes estaban bien controladas con medicación y no se habían producido complicaciones infecciosas repetidas. Era un exfumador que había fumado 30 cajetillas al año. La puntuación de proporción de células tumorales (TPS) para la tinción de PD-L1 fue del 40 %. El paciente recibió un ciclo de pembrolizumab (200 mg, día 1) y paclitaxel unido a albúmina (nab-paclitaxel, 100 mg/m2, días 1 y 8), seguido de radioterapia con Cyberknife para el tumor cerebral (30 Gy/2F). Fue hospitalizado en el departamento de cardiología después del primer ciclo de tratamiento debido a la falta de aire y al edema de las extremidades inferiores, y se le diagnosticó insuficiencia cardiaca (grado 2). Se le realizaron un electrocardiograma (ECG) y una ecocardiografía; el ECG mostró un ritmo sinusal con cambios en el STT similares a los que se habían presentado antes de la quimioinmunoterapia, y la ecocardiografía sugirió un aumento del tamaño del atrio izquierdo, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y ausencia de disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI 52 %). La evaluación del paciente durante este período mostró que el factor anormal principal era NT-ProBNP (3840 pg/ml y ocho veces superior), pero la TNI apenas estaba elevada (63,6 ng/L), la CK-MB era de 2 ng/ml (dentro del rango normal) y la LDH era de 383 U/L (levemente elevada). Los factores disminuyeron rápidamente y los síntomas se aliviaron después del tratamiento médico. Teniendo en cuenta la intolerabilidad de la quimioinmunoterapia del paciente, la potencial cardiotoxicidad de nab-paclitaxel y la situación del paciente, se interrumpió la quimioterapia intravenosa y se cambió a cápsulas de clorhidrato de alotinib (12 mg los días 1 a 14) en combinación con pembrolizumab (200 mg). Cuarenta y cuatro días después de la primera administración y dos ciclos de terapia de pembrolizumab, se detectó neutropenia de grado 4 categorizada por los Criterios de Terminología Común para Eventos Adversos (CTCAE 5.0) (). Un recuento sanguíneo completo mostró lo siguiente: glóbulos blancos: 500/μl, neutrófilos: 0/μl, Hb: 10.7g/dl, y plaquetas: 19.7 × 104/μl (). El tumor progresó después del tratamiento con pembrolizumab por evaluación de imágenes (). Fue hospitalizado y tratado con inyección continua de factor estimulante de granulocitos recombinante humano (rhG-CSF, 300 mg, bid) durante 11 días; sin embargo, la neutropenia continuó deteriorándose, y el cronograma para el recuento absoluto de neutrófilos (ANC) con administración de pembrolizumab se muestra en. Después de 11 días de tratamiento continuo con rhG-CSF sin ninguna mejora, se realizó una aspiración de médula ósea. Cincuenta y ocho días después de la primera administración de pembrolizumab y después de 11 días de tratamiento con rhG-CSF, un recuento sanguíneo completo mostró lo siguiente: glóbulos blancos: 460/μl, neutrófilos: 0/μl, Hb: 9.9 g/dl, y plaquetas: 310 × 103/μl (). También tenía hipoproteinemia (ALB 24.9 g/ml), la función hepática era normal [aspartato aminotransferasa (AST): 36 U/L, alanina aminotransferasa (ALT): 28 U/L, y fosfatasa alcalina (ALP): 64 U/L, lactato deshidrogenasa (LDH, 127 U/L) y procalcitonina (PCT, 0.35) eran normales. La función renal era ligeramente anormal con una creatinina de 149.9 μmol/L y una tasa de filtración glomerular de 37.9 ml/min. Los parámetros del sistema de coagulación eran normales, pero después del estado de neutropenia continua, el cultivo de esputo fue positivo para Staphylococcus haemolyticus, y el GM de hongos fue positivo. No hubo evidencia que sugiriera infección de HAV, HBV, HCV, HEV, HSV, CMV, EBV, o HPV. Los signos vitales del paciente eran normales sin fiebre. El examen físico mostró edema de las extremidades inferiores. El paciente continuó usando medicamentos antihipertensión, antidiabetes, y antihiperlipidemia (levamlodipina, sacubitril valsartan sodio tabletas, dapagliflozina, aspirina, clopidogrel, y atorvastatina) junto con el tratamiento contra el cáncer. El frotis de médula ósea mostró que los neutrófilos eran escasos y la biopsia mostró que los megacariocitos eran fáciles de observar y que no había evidencia de mielodisplasia. No había infiltración de tumor maligno en la médula ósea (O), (O). La detección de enfermedad autoinmune mostró que el anticuerpo antinuclear (ANA) era positivo con un título de 1:100; otros elementos eran normales. Después de 14 días de tratamiento con G-CSF, el neutrófilo del paciente no mostró mejoría y se excluyó la metástasis mieloide a través de un frotis de médula ósea; el paciente fue considerado para neutropenia relacionada con ICI. En el día 59 posterior a la primera administración de pembrolizumab, se lo trató con metilprednisolona sódica intravenosa (MPS; 80 mg/día durante 5 días), que mostró un efecto muy lento. Luego, la dosis se cambió a 200 mg/día durante 3 días y 100 mg/día durante 3 días, seguido por prednisolona oral (PSL; 50 mg/día, cortada por la mitad cada 3 días). Al mismo tiempo, se trataron con rhG-CSF, antibióticos y medicamentos antimicóticos. Después de 69 días de la primera administración de pembrolizumab, el recuento de neutrófilos volvió a la normalidad (glóbulos blancos: 7680/μl, neutrófilos: 6940/μl, Hb: 10.7 g/dl, y plaquetas: 13×104/μl). Sin embargo, desarrolló un infarto cerebral severo, que progresó rápidamente, y por lo tanto, fue derivado al departamento de neurología y falleció debido a problemas neurológicos.