Una mujer de 71 años presentó una pérdida de peso de 8 kg en varios meses, pérdida de apetito y edema en las piernas durante varias semanas. Una tomografía computarizada (TC) mejorada reveló una masa renal derecha de 94 mm con un trombo tumoral voluminoso dentro de la IVC en la unión de la IVC y la aurícula derecha, un trombo máximo de 37 mm, unos pocos nódulos pulmonares y adenopatía paraaórtica. Una ecocardiografía transtorácica no reveló ningún tumor dentro de la aurícula derecha. Una gammagrafía ósea no reveló metástasis. Una biopsia con aguja de la masa renal mostró un tejido necrótico en su mayoría, con una región de células claras RCC (ccRCC). El análisis inmunohistoquímico reveló que PD-L1 no se expresó en las células tumorales. La paciente no era adecuada para una cirugía radical porque su estado de rendimiento de Karnofsky (KPS) era de 40. Se administró inmunoterapia sistémica para RCC metastásico en base a la clasificación de riesgo pobre del Consorcio Internacional de Bases de Datos de RCC Metastásico (IMDC), incluyendo KPS < 80 %, diagnóstico a intervalo de tratamiento < 1 año, anemia e hipercalcemia. Después de 2 ciclos de terapia con nivolumab e ipilimumab, la TC reveló que el tumor primario era estable a 94 mm de diámetro y los nódulos pulmonares eran indetectables excepto por el que se encontraba en el lóbulo inferior derecho, pero el trombo tumoral se extendía dentro de la aurícula derecha. La terapia con nivolumab e ipilimumab se cambió a pazopanib monoterapia debido a la progresión de la enfermedad. Ella tuvo una mejora marcada en el estado de rendimiento de Karnofsky a 70 y resolución del edema de las piernas y pérdida de apetito. La tomografía computarizada de seguimiento a los 4 meses después del tratamiento reveló que la masa renal había disminuido a 84 mm de diámetro y que todos los nódulos pulmonares eran indetectables. El trombo del tumor en la aurícula derecha también era indetectable, pero la punta del trombo permanecía en el nivel 3. El diámetro de la IVC en el orificio de la vena renal era de 15,6 mm. No se observó oclusión completa de la IVC. Se sometió a una nefrectomía derecha y a una trombectomía de la IVC después de 2 ciclos de tratamiento con nivolumab e ipilimumab y de tratamiento con pazopanib durante 5 meses. El método quirúrgico se describe a continuación. Un cirujano cardíaco aseguró la vena braquial superior derecha y la vena femoral derecha para preparar la circulación extracorpórea. Se realizó una incisión media en el xiphoid además de una incisión en forma de cheurón. Se expuso el riñón derecho y la IVC. El área alrededor del riñón y la IVC tenía fuertes adherencias. La arteria renal derecha se ligó en la aorta-cava. Se confirmó un trombo tumoral entre la bifurcación de la vena ilíaca común y el diafragma mediante imágenes ecográficas, pero no se observó trombo tumoral en la aurícula derecha. Un cirujano hepático aseguró la tríada hepática. Además, se realizó una incisión en el epicardio y la IVC se aseguró por encima del diafragma. Dado que no se observó cambio en la presión arterial cuando la IVC se pinzó por encima del diafragma, se tomó la decisión de realizar una nefrectomía sin usar la circulación extracorpórea. La tríada hepática se aseguró utilizando un Pringle, y la IVC (por encima del diafragma y en la bifurcación de la vena ilíaca común) se aseguró. La pared vascular se incidió en la bifurcación de la vena renal y la IVC para asegurar el trombo tumoral. El trombo tumoral se retiró manualmente de la pared de la IVC. Sin embargo, se revelaron densas adherencias entre el trombo tumoral y la pared de la IVC. La IVC era resecable desde debajo de la vena hepática hasta la bifurcación de la IVC. Desafortunadamente, la punta del trombo no pudo retirarse. Dado que la punta del trombo era un tejido necrótico macroscópicamente firme, no se realizó ninguna escisión adicional. El tiempo operatorio fue de 9 h, y el volumen de sangrado fue de 3000 ml. No se produjeron complicaciones quirúrgicas. La TC y un ecocardiograma transtorácico 1 semana después de la cirugía no revelaron hallazgos metastásicos y solo la masa dentro de la IVC cerca de la aurícula derecha. El tratamiento para el CCR después de la cirugía no se realizó porque diagnosticamos que la masa no tenía células viables por hallazgos patológicos. 1 año después de la cirugía, la masa no ha cambiado y no se han observado lesiones metastásicas. Finalmente, el diagnóstico patológico fue ccRCC (7,5 cm, grado 3 de la Sociedad Internacional de Patólogos Urológicos [ISUP]). Los hallazgos macroscópicos mostraron un color marrón amarillento claro en el área del margen y una necrosis extensa en las áreas rojas y amarillas internas. Histológicamente, se observaron células tumorales con citoplasma claro y núcleos redondos en el margen de la lesión. La proporción de tumor residual en el tumor primario fue de 10-20%. El tejido del trombo tumoral era necrótico y estaba reemplazado por una población de macrófagos fagocíticos de hemosiderina. No se observaron células viables. No se encontró tumor en la pared de la IVC. El análisis inmunohistoquímico reveló que PD-L1 se expresó en los linfocitos y macrófagos que infiltran el tumor, pero no en las propias células tumorales.