Un paciente caucásico de 57 años recibió un trasplante de hígado en 1998 por cirrosis alcohólica y carcinoma hepatocelular. En 2006, se diagnosticó un linfoma difuso de células B grandes (enfermedad linfoproliferativa posterior al trasplante) y se trató con éxito con quimioterapia. El historial médico previo del paciente también incluía enfermedad psiquiátrica y epilepsia postraumática. Su tratamiento inmunosupresor de mantenimiento consistía en tacrolimus (niveles mínimos de 5-6 µg/l) y prednisona 5 mg qd. Desde 2014, los exámenes de control de rutina revelaron una ligera elevación intermitente de las transaminasas, atribuida a un supuesto consumo de alcohol. En agosto de 2016, el paciente presentó ascitis y evidencia de laboratorio de disfunción del injerto (INR 1.3, albúmina 34 g/l, bilirrubina total 47 umol/l, creatinina 99 umol/l), sin signos de encefalopatía. La etapa de Child-Pugh y la puntuación MELD fueron B9 y 14, respectivamente. Las transaminasas estaban moderadamente elevadas (ALT 63 U/l, AST 110 U/l) y asociadas con algún grado de colestasis (fosfatasa alcalina 240 U/l, gamma-GT 502 U/l). Se descartó la hepatitis B y la hepatitis C, así como las infecciones por citomegalovirus mediante PCR. No hubo un aumento significativo en el ADN del virus Epstein-Barr, que se mantuvo en el rango habitual para el paciente (24,000 cp/ml). La serología para IgM e IgG anti-HEV fue positiva, al igual que la PCR para ARN de HEV en plasma (7.0 log10 IU/ml). Los análisis de secuencia revelaron infección con HEV de conejo (genotipo 3ra) []. Se pudo encontrar ARN de HEV positivo de forma retrospectiva en una muestra de suero almacenada de 2014, lo que confirmó el diagnóstico de cirrosis de injerto descompensada debido a hepatitis E crónica. El tacrolimus se redujo para alcanzar niveles mínimos de alrededor de 2 µg/l, junto con prednisona 5 mg qd. Sin embargo, como el ARN del VHE no disminuyó, se introdujo el RBV en septiembre de 2016, con niveles mínimos de entre 1129 y 3700 ng/ml. Bajo este tratamiento, las pruebas de función hepática se normalizaron y hubo una resolución completa de la ascitis. El ARN del VHE disminuyó pero alcanzó una meseta a 3 log10 IU/ml después de 12-16 semanas de terapia con RBV. Los niveles mínimos del metabolito principal de SOF, GS-331007, se encontraron en el rango de concentración esperado para un paciente con función renal moderadamente deteriorada (332-1966 ng/ml). El ARN del HEV en las heces se volvió negativo 2 meses después de la introducción de SOF, pero se observó un resultado positivo 2-3 meses después, hacia el final de la terapia de combinación. En julio de 2017, se detuvo el SOF. A pesar del mantenimiento de RBV, esto dio lugar a la reaparición del ARN del HEV en el plasma y las heces. Después de detener el RBV a fines de febrero de 2018, la viremia del HEV se mantuvo relativamente baja durante aproximadamente 3 meses (rango, 3.7-4.8 log10 UI/ml), pero aumentó nuevamente significativamente a 6.1 log10 IU/ml en julio de 2018. Por lo tanto, el tratamiento con RBV se reanudó en agosto de 2018, con una disminución lenta del ARN del HEV en el plasma y las heces, que se volvió indetectable al final de noviembre de 2018, es decir, después de más de 3 meses. El paciente está bien y sigue en tratamiento con RBV al momento de escribir este informe en enero de 2019. La secuenciación de la región de polimerasa del marco de lectura abierto 1 en muestras de plasma obtenidas antes (agosto de 2016) y después del tratamiento con RBV (julio de 2018) reveló, como se esperaba para el HEV de conejo (genotipo 3ra), una lisina preexistente en la posición de aminoácido 1634, que persistió durante todo el período de observación. Es interesante destacar que, entre otros cambios de aminoácidos observados, se detectó la selección de una asparagina en lugar de una lisina en la posición 1383 (K1382 N). Tanto la lisina preexistente en la posición 1634 como la asparagina seleccionada en la posición 1383 se habían identificado previamente en pacientes con fracaso del tratamiento con RBV (revisado en la referencia []) Para concluir, el SOF pareció ejercer algún efecto antiviral durante la terapia de combinación, lo que dio lugar a la negativización del ARN del HEV en plasma. No obstante, no se pudo lograr un aclaramiento viral sostenido.